Katatoni, psikiyatrik bozukluklarda görüldüğü kadar genel tıbbi durumların bir sonucu olarak da oluşan nöropsikiyatrik bir sendromdur ve katatoni olgularının %30-80’i genel tıbbi duruma bağlı olarak gelişir. Bu durumlar; enfeksiyon hastalıkları, metabolik bozukluklar, entoksikasyonlar, tümöral olaylar, nörolojik hastalıklar ve ilaçlara bağlı oluşan katatoni başlıkları altında sınıflandırılabilirler. Katatoni nedenlerinin tanımlanması hem hastalığın seyrinin, hem de tedavi seçeneklerinin belirlenmesi sebebiyle oldukça önemlidir. Tüberküloz lenfadenit ise ekstrapulmoner tuberküloz başlığı altında incelenen, mikobakteriyel lenfadenitler arasında en fazla görülen grubu oluşturmaktadır. Literatürde tüberküloz lenfadenit’e bağlı oluşan katatoni henüz bildirilmemiştir. Bu çalışmada bir enfeksiyon sırasında oluşan, elektrokonvulzif tedavi (EKT) ile kısmen ve enfeksiyonun tedavisi ile tamamen düzelen bir katatoni olgusu bildirmekteyiz.  (Nö­rop­si­ki­yat­ri  Ar­şi­vi 2011; 48: 265-7)

Gi­riş
Katatoni, ilk kez 1583 yılında Philip Barrough tarafından tanımlanmış olup, 1874’te Karl Kahlbaum tarafından ağır psikiyatrik hastalığa bağlı özellikle şizofreni ile ilişkilendirilen bir motor bozukluk olarak belirtilmiştir. Sonraki dönemlerde, katatoninin duygudurum bozuklukları başta olmak üzere diğer psikiyatrik bozukluklarda ve tıbbi durumlarda görüldüğü bildirilmiştir (1,2).
Katatoni olgularının %30-80’i genel tıbbi duruma bağlı olarak gelişir (3). Bu durumlar, enfeksiyon hastalıkları (viral ve bakteriyel olanlar), metabolik bozukluklar (hipertiroidizm, addison, cushing sendromu, anemi, Wernicke ensefalopatisi, B12 eksikliği, SLE), entoksikasyonlar (karbonmonoksit, fenilsiklidin, halüsinojenler, alkol ve steroid zehirlenmeleri) tümöral olaylar (periventriküler diffüz pineoloma, glioma, orta beyin lokalizasyonlu anjiyom), nörolojik hastalıklar (epilepsi, travmatik beyin hasarı, multiple skleroz, ensefalit, normal basınçlı hidrosefali) ve ilaçlara bağlı (benzodiyazepin, L-Dopa, gabapentin çekilme sendromları, lityum, disülfiram, levatirasetam yüksek doz kullanımı) oluşan katatoni başlıkları altında sınıflandırılabilirler (4,5).
Psikiyatri kliniklerinde %7-20 arasında değişen sıklıkta görülen katatoni; katalepsi, balmumu esnekliği, stupor, postür alma, sterotipi, mannerizm, ekopraksi gibi amaçsız motor bozukluklarla birlikte, negativizm, mutizm, ekolali gibi belirtilerin gözlendiği patofizyolojisi henüz kesin olarak bilinmeyen bir sendrom olarak tanımlanabilir (6). DSM-IV-TR'de ise katatoni; şizofreninin bir alt tipi olarak değerlendirmekte ve “genel tıbbi duruma bağlı katatoni” kodunu da içermektedir. Ayrıca manik ve major depresif belirtilerin özelliklerini tanımlamak için de kullanılmaktadır (7).
Tüberküloz lenfadenit ise tüberküloz olguları arasında extrapulmoner olanlarının en yaygınıdır ve mikobakteriyel lenfadenitler arasında en fazla görülen grubu oluşturmaktadır (8). Gelişmekte olan ülkelerde mycobacterium tuberculosis en sık saptanan nedendir (9).
Bu makalede, tipik katatonik belirti ve bulguların gözlendiği ve yapılan ileri incelemeler sonucu tüberküloz lenfadenit tanısı konan bir olgu sunumu yapılmıştır.

 Olgu
E. L. 17 yaşında, kadın, bekâr, okuryazarlığı yok, ailesiyle oturuyor. 3 aydır giderek artan konuşmama, hareketsizlik, yemek yememe şikâyetleriyle ailesiyle birlikte acil psikiyatri polikliniğimize başvurmuştu. Bu dönemde her hangi bir psikososyal yüklenme tanımlanmıyordu.
Acil serviste nöroloji ve enfeksiyon hastalıkları klinikleri tarafından değerlendirilen ve mevcut durumunu açıklayacak organik bir neden bulunmadığı belirtilen hasta katatonik sendrom ön tanısıyla ayırıcı tanı ve tedavisinin planlanması amacıyla psikiyatri kliniğine yatırıldı.
Özgeçmişinde, kronik üst solunum yolu enfeksiyon öyküsü vardı ve soygeçmişinde amca kızının mental retarde olduğu öğrenildi.
Ruhsal durum değerlendirmesinde; hasta yaşında görünüyordu, kaşektikti ve göz ilişkisi kurulabiliyordu. Öz bakımı azalmış, sözel iletişim kurulamıyordu. Bilinç açık, ancak mutistik ve negativist olan hastanın fizik muayenesinde rijidite ve balmumu esnekliği mevcuttu. Hasta ile sözlü iletişim kurulamadığı için ruhsal muayenenin diğer bileşenleri değerlendirilemedi. Hastanın yapılan nörolojik muayenesinde, alt extremitelerde hipertonisite ve DTR canlılığı dışında patoloji yoktu. Laboratuvar incelemelerinde, hemogram ve biyokimya değerleri normal sınırlardaydı. İleri tetkik incelemelerinde elektroensefalografi (EEG)’de anormal aktivite tespit edilmemişti ve kranyal manyetik rezonans görüntüleme bulgusunda sinüzit dışında bulgu yoktu. Klinik gözlemlerinde 380C derece ateş tespit edildi ve ön-arka akciğer grafisinde her iki hiler bölgede genişlemesi mevcuttu. Göğüs hastalıkları kliniği tarafından değerlendirilen hastaya Toraks Bilgisayarlı Tomografi (BT) çektirilmesi ve PPD testi yaptırılması önerildi.
Hasta kliniğe yatırıldığında elektrokonvülzif tedavi (EKT) planlandı ve 5 kez EKT yapıldıktan sonra hasta gıda almaya ve kısmen iletişime girmeye başladı.
Hastanın çektirilen Toraks BT sonucu; paratrekeal, pre-subkarinal, preaortik alanlarda, her iki hiler bölgede büyüğünün kısa aksı 15 mm. olan lenf nodları, sağ akciğer üst lob anteriorda ve sol akciğer alt lob laterobazalde 7 mm. çaplı olan birer adet nodül, sağ akciğer apikalde fokal sentriasiner dansite artışı, sağ akciğer apikalde vasküler dilatasyon, komşuluğunda mozaik perfüzyon paterni mevcuttu. PPD deri testi sonucu ise 18X15 mm. ve pozitif olarak değerlendirildi.
Kliniğimizde kısmi iyilik hali saptanan hasta göğüs hastalıkları kliniği tarafından tüberküloz lenfadenit tanısı konarak devir alındı ve tedavisi düzenlenerek takibe alındı. Daha sonraki psikiyatri poliklinik kontrollerinde hastanın verilen antibiyotik tedavi sonucu psikiyatrik semptomlarının gerilediği gözlendi ve katatonik tablonun tüberküloz lenfadenite bağlı olduğu ve psikoz veya diğer psikiyatrik bir bozukluğun sonucu olmadığı düşünüldü.

Tartışma
Bu olguda, tipik katatonik belirtilerle acil servise başvuran, başlangıçta organik bir sebep bulunamayan ancak ileri tetkikler sonucunda TBC lenfadenit saptanan ve tedavisine bu yönde eklemeler yapılan bir olgu tartışılacaktır. DSM-IV-TR’de katatoni, genel tıbbi duruma bağlı, şizofreni, bipolar ya da major depresif bozukluğun alt tipi olarak yer alır. DSM -IV- TR katatonik şizofreni tanısındaki belirtileri, katalepsi ile ortaya çıkan motor hareketsizlik, aşırı motor aktivite, ileri derecede negativizm veya hiç konuşmama (mutizm), belirli bir duruş (postur) alma, kalıplaşmış (sterotipik) hareketler, tekrarlanan garip hareketler (mannerizm), yineleyici yüz buruşturma (grimas), söz ve davranışların tekrarı (ekolali ve ekopraksi) olarak tanımlamıştır (7). Fink ve Taylor ise katatoni, malign katatoni, periyodik katatoni, nöroleptik malign sendrom, akinetik mutizm gibi durumları katatonin alt tipleri olarak tanımlamışlardır (10).
Literatür gözden geçirildiğinde enfeksiyondan nörolojik hastalıklara, endokrin hastalıklardan metabolik durumlara, kafa travmalarından sistemik hastalıklara kadar birçok etkenin katatoninin organik nedenleri arasında olduğu görülecektir.
Enfeksiyonun kendisi katatoni için bir risk etkeni olmakla birlikte, katatoni de ortaya çıkardığı komplikasyonlarla genel durumu bozmakta, enfeksiyon, dehidratasyon, elektrolit bozuklukları, derin ven trombozu, dekübit lezyonları gibi durumlara neden olabilmektedir (11).
Literatürde enfeksiyon hastalıklarından Borrelia Burgdorferi’ye bağlı ensefalopati tablosuyla gelen bir katatoni olgusu, bakteriyal meningoensefalite bağlı katatonik olgu sunumları, herpes sensefalitine bağlı bir katatoni olgusu ve PANDAS’la gelen bir katatonik sendrom olgusu’na rastlanmaktadır. Bildiğimiz kadarıyla tüberküloz lenfadenitinin eşlik ettiği katatoni olgusu henüz bildirilmemiştir (12-14). Ülkemizde ise, enfeksiyona bağlı katatoni olgusu, subklinik hipotiroidinin eşlik ettiği bir peryodik katatoni olgusu, katatonik belirtilerle başvuran akut dissemine ensefalomyelit (ADEM) olgusu ve sifilize bağlı katatonik şizofreni olgusu bildirilmiştir (15-18).
Tüberküloz lenfadenit ise, ekstrapulmoner tüberküloz içinde mikobakteryel lenfadenitler arasında en fazla görülen grubu oluşturmaktadır. Kadınlarda daha fazla görülmektedir ve 20-40 yaşlarında daha sıktır. Patogenezinde ise primer tüberküloz enfeksiyonu sırasında basillerin akciğerdeki primer odaktan lenfatik yolla en yakın (hiler-mediastinel) lenf bezlerine ve ardından uzaktakilere (supraklaviküler, juguler gibi) gittiği ve böylece sistemik belirtilere sebep olduğu bildirilmektedir (9).
Olgumuzda görülen lenfadenopatiler (LAP) mediastinel bölgededir ve derin yerleşimli LAP sınıfında yer almaktadır. LAP’ların etyolojik ayırıcı tanısında kontrastlı BT’nin rolü son derece önemlidir (19). PPD deri testi pozitiflik oranı ise neredeyse %100’e yakındır (20). Tüberküloz lenfadenitte tanıya gidişte hastanın yaşı, etnik kökeni, kliniği, akciğer grafisi ve tüberkülin deri testi yardımcıdır. Tüberküloz lenfadenit olgularında genel olarak subfebril ateş, kırgınlık, kilo kaybı gibi semptomlar görülebilir (9). Kesin tanı, lenf bezi materyalinde tüberküloz basilinin saptanması, patoloji raporunda nekrozlu granülomatöz iltihabın gösterilmesi ile konur ve tedavisi medikaldir (21).
Bu olguda daha önce geçirilmiş enfeksiyon öyküsü, 380C dereceyi bulan ve ancak antibiyotik tedavisi sonrası düşen ateşin olması, psikiyatrik semptomlarının kısa sürede başlangıç gösterip hızla ilerlemesi ve bu dönem içindeki hızlı kilo kaybı, katatonik durumun primer psikiyatrik bir nedenden değil, genel tıbbi durumdan kaynaklandığının ayırt edilmesinde büyük önem taşımıştır.

Sonuç
Bu olgu, psikiyatrik semptomların genel tıbbi durumların bir parçası olarak görülebileceğini hatırlattığı gibi ayırıcı tanı konusunda titiz davranmanın değerli olduğunu bir kez daha göstermektedir. Aynı zamanda tüberküloz lenfadenit ve benzeri enfeksiyonların toplumda bildirilenlerden çok daha fazla oranda bulunduğu, psikiyatrik belirti ve bulgulara yol açabileceği, bu nedenle klinisyenin dikkatli olması gerektiği akılda tutulması gereken önemli noktalardır.

Kay­nak­lar
1.Kahlbaum KL. Catatonia. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1973.
2.Fink M, Taylor MA. Catatonia: A Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Cambridge: University Press; 2003.
3.Caroll BT, Goforth HW. Catatonia: from psychopathology to neurobiology. Caroff SN, Mann SC, Francis A, Fricchione GL, editörler. Vol. 1. American Psychiatric Publishing: 2004; s. 121–127.
4.Weder ND, Muralee S, Penland H et al. Catatonia: a review. Ann Clin Psychiatry 2008; 20:97-107.
5.Frucht SJ, Fahn S. Movement Disorder Emergencies: Diagnosis and Treatment 1st Ed. New Jersey: Humana; 2005.
6.Fink M, Taylor MA. The many varieties of catatonia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2001; 251 Suppl 1:I8-13.
7.American Psychiatry Association. Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington DC; 2000.
8.Mohapatra PR, Janmeja AK. Tuberculous lymphadenitis. J Assoc Physicians India 2009; 57:585-90.
9.Karagöz T, Şenol T, Bekçi TT. Tüberküloz Lenfadenit. Toraks 2001; 2:74-9.
10.Taylor MA, Fink M. Catatonia in psychiatric classification: a home of its own. Am J Psychiatry 2003; 1233-41.
11.Daniels J. Catatonia: clinical aspects and neurobiological correlates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009; 21:371-80.
12.Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B ve ark. Catatonic syndrome in acute severe encephalitis due to Borrelia Burgdorferi infection. Neurology 1993; 43:433-5.
13.Orland RM, Daghestani AN. A case of catatonia induced by bacterial meningoencephalitis. J Clin Psychiatry 1987; 48:489-90.
14.Raskin DE, Frank SW. Herpes encephalitis with catatonic stupor. Arch Gen Psychiatry 1974; 31:544-6.
15.Vırıt O, Kokaçya H, Kalenderoğlu A ve ark. Karmaşık bir katatoni olgusu. Klinik Psikiyatri 2009; 12:51-5.
16.Şengül C, Dilbaz N, Üstün İ ve ark. Subklinik hipotiroidinin eşlik ettiği bir periyodik katatoni olgusu. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005; 6:57-9.
17.Şengül CB, Şengül C, Okay T ve ark. Katatonik belirtilerle başvuran bir ADEM olgusu sunumu. Nöropsikiyatri Arşivi 2005; 42:35-8.
18.Sevim ME, Ozden SY, Sahin MÖ. Olgu Sunumu: Katatonik şizofreni ve mani benzeri kliniği olan 2 nörosifiliz olgusu. Nöropsikiyatri Arşivi 2004; 41:33-8.
19.Vaid S, Lee YY, Rawat S et al. Tuberculosis in the head and neck--a forgotten differential diagnosis. Clin Radiol 2010; 65:73-81.
20.Alataş F, Duç G, Metintaş M ve ark. 1995-2002 Yılları Arasında Tanı Konan Akciğer Dışı TB Olgularının Genel Özellikleri. Osmangazi Tıp Dergisi 2005;27:1.
21.Steingart KR, Henry M, Laal S ve ark. A systematic review of commercial serological antibody detection tests for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Thorax 2007; 62:911-8.