Amaç: Metabolik sendrom (MtS), sedanter yaşam ve beslenme tarzı değişiklikleri nedeni ile sıklığı giderek artan bir klinik sendromdur. Kardiyovasküler hastalıklar üzerinde yapılan çalışmalar MtS’nin ateroskleroz gelişiminde etkili olduğunu göstermiş ve bu sonuçlar iskemik inmede de MtS varlığını araştırmaya neden olmuştur. Aterosklerozun ise erken damarsal değişiklikleri, kendini karotis intima-media kalınlığında (IMK) artış ile göstermektedir. Bizim çalışmamızın amacı, iskemik inmede MtS sıklığını tespit etmek, karotis IMK ile MtS veya parametrelerinin ilişkisini sorgulamaktır. 
Yön­tem­ler: Bu çalışmaya Nisan 2007- Nisan 2009 tarihleri arasında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Nöroloji Kliniği’nde iskemik inme tanısı ile yatarak tedavi altına alınan 194 hasta dahil edilmiştir. Hastalara açlık kan şekeri ölçümü (AKŞ) ve lipid profilini içeren rutin kan tetkiklerinin yapılmasının yanı sıra kan basınçları kaydedilmiş, bel çevre ölçümleri alınmıştır. Hastalar National Cholesterol Education Panel (NCEP) tanı kriterlerine göre MtS varlığı açısından incelenmişlerdir. 194 iskemik inme hastanın 133’üne karotis IMK’sını ölçmek amacıyla karotis Doppler Dupplex USG yapılmıştır. 133 hastanın 99’u yatış sırasına göre MtS varlığı ve yokluğuna göre iki gruba ayrılmış ve karotis IMK ile MtS varlığı, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) ve Oxfordshire Community of Stroke Project (OCSP) arasındaki ilişki sorgulanmıştır.
Bul­gu­lar: Çalışmaya alınan 194 iskemik inme hastasının 126’sında (%64.9) MtS tespit edildi. MtS’si olan hastaların 76’sı (%60.3) kadın, 50’si (%39.7) erkekti. MtS, <50 yaş grubunda %22.2, 50-60 yaş arasında %23, 60-70 yaş arasında %32.5 ve >70 yaş grubunda %22.2 oranında saptandı. MtS’li hastalarda yaş ve cinsiyet dağılımı genel iskemik inme hasta popülasyonumuzla aynı oranlardaydı. Yine MtS’li hastalarda TOAST ve OCSP sınıflamaları genel iskemik inme popülasyonumuzla benzer dağılım gösteriyordu. Karotis Doppler Dupplex USG yapılan 133 hastanın 117’sinde karotis IMK artmış bulundu. Karotis IMK ile AKŞ, high density lipoprotein (HDL) kolesterol düzeyi ve bel çevresi arasında bir ilişki saptanmazken, trigliserid (TG) yüksekliği ve hipertansiyon (HT) varlığı arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p=0.004, p=0.007). Çalışmamızda MtS’li ve MtS’siz gruplar arasında cins, karotis IMK ve TOAST açısından fark saptanmadı. Bununla birlikte posterior dolaşım infarktları MtS’li grupta daha az görüldü (p=0.04).
So­nuç: İnmeli hastalarda MtS insidansı, genel popülasyonla karşılaştırıldığında daha yüksektir. Çalışmamızda, karotis IMK’yla, TG ve HT arasında yüksek derecede korelasyon bulunurken MtS’yle bir korelasyon saptanmamıştır. Karotis IMK aterosklerozun erken belirtilerinden biri olduğundan, HT’si ve çok yüksek TG’si olanlarda inme habercisi olabilir. (Nö­rop­si­ki­yat­ri  Arşi­vi 2011; 48: 234-7)

Giriş
İnme, santral sinir sisteminde (SSS) iskemi veya kanamanın neden olduğu akut nörolojik fonksiyon bozukluğudur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) inmeyi ‘vasküler nedenler dışında görünür bir neden olmaksızın hızlı gelişen, serebral işlevlerin fokal veya global bozukluğuna bağlı klinik bulgular, bu bulguların en az 24 saat sürmesi veya ölümle sonuçlanması’ olarak tanımlar (1).
İnme, dünyada ikinci sırada yer alan ölüm nedenidir. Aynı zamanda özürlülük yapmada birinci sırada olup endüstrileşmiş toplumlarda hastane başvurularında ve sağlık harcamalarında önemli bir yer tutmaktadır (2,3).
İskemik inmenin çok sayıda risk faktörü bulunmaktadır. Bunlardan biri giderek önem kazanan Metabolik sendromdur (MtS). MtS, fiziksel inaktivite ve değişen beslenme koşulları nedeniyle giderek sıklığı artan multifaktöriyel bir bozukluktur. Abdominal obezite, diabet veya insülin rezistansı, hipertansiyon (HT), trigliserid (TG) yüksekliği ve “High Density Lipoprotein” (HDL)- kolesterol düşüklüğü MtS’nin birer bileşeni olmakla birlikte aynı zamanda iskemik inme için ayrı ayrı risk faktörleridir. Dolayısıyla MtS de iskemik inmede bir risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır. MtS’li hastalarda koroner kalp hastalığı (KKH) ve inme riski üç kat artmıştır (4).
MtS etyopatogenezinde insülin rezistansı esas problem olarak gözükmektedir. İnsülin rezistansının yarattığı endotel disfonksiyonu ve vasküler hasar sonucunda aterom plağı oluşmaktadır. Aterosklerozu en erken saptama yolu ise, karotis intima-media kalınlığının (IMK) ölçülmesidir. Bu amaçla yapılan Karotis ve vertebral arter Doppler ultrasonografi (USG) incelemesi, ekstrakranyal serebrovasküler sistemin değerlendirilmesinde geçerliliği kanıtlanmış ve yararlı bir yöntemdir (5). Bu çalışmada, iskemik inmede MtS sıklığını, karotis IMK ile MtS ve MtS bileşenlerinin ilişkisini araştırmak amaçlanmıştır.

Yöntem
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Nöroloji Kliniği’nde Nisan 2007- Nisan 2009 tarihleri arasında yatarak tedavi edilen 194 akut iskemik inme hastası çalışmaya alındı. Akut iskemik inme tanısı alarak servise yatırılan hastaların özgeçmiş, soygeçmiş, sigara, alkol ve ilaç kullanımı bilgilerini içeren anamnezleri alınarak sistemik ve nörolojik muayeneleri yapıldı.
Hastaların kan basıncı; istirahat halinde, sağ ve sol koldan, dik ve oturur pozisyonda civalı manometre ile ölçüldü. Bel çevresi ise; ekspirasyon sonunda alt kaburga kenarı ile iliak çıkıntı ortasından mezura ile ölçüldü. Hastaların tümüne yatışlarını takip eden sabah açlık kan glukozu ve lipid profilini kapsayan rutin biyokimya, hemogram, hemostaz paneli ve tam idrar tahlili incelemeleri yapıldı. Yine ilk başvuruda kranyal bilgisayarlı tomografi (BT), 48-72 saat sonra BT tekrarı veya kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemeleri yapıldı. Etyolojik inceleme amaçlı transtorasik ekokardiyografi, karotis ve vertebral arter Doppler Dupplex USG, gerektiğinde transözafagial ekokardiyografi, kranyal MR anjiyografi, vaskülit ve koagülasyon testleri uygulandı.
Hastalar National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III (NCEP ATP-III) MtS tanı kriterlerine göre değerlendirilerek, aşağıda belirtilen kriterlerden en az 3’üne sahip olanlar MtS olarak değerlendirildi:
1.         Bel çevre ölçümü E>102 cm, K> 88 cm,
2.         Trigliserid (TG)  >150 mg/dl,
3.         HDL-K E<40 mg/dl, K<50 mg/dl,
4.         AKŞ > 110 mg/dl
5.         Kan basıncı >130/85 mmHg
Çalışmaya dahil edilen hastalar içinde genel durumu bozuk olan ve yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatan hastalar dışında kalan hastalara karotis IMK ölçmek amacıyla Acuson marka karotis Doppler Dupplex USG cihazı kullanıldı. İnceleme hasta sırtüstü pozisyonda yatarken, başı incelenen damarın karşı yönüne bakar pozisyonda gerçekleştirildi. İMK ölçümü tam longitudinal planda karotis ayrılmasından yaklaşık 1 cm önceki ana karotis arterden ön ve arka duvarın bir arada görüldüğü, arka duvarda intimaya ait lümenle aradaki hiperekojen hat ile media tabakasının derinindeki media-adventisya tarafından oluşturulan hiperekojen hat arasından yapıldı (5). Karotis IMK >1.8 mm ise “kalın” olarak kabul edildi.
Çalışmanın ikinci aşamasında karotis USG yapılan hastalar arasından yatış sırasına göre, MtS tanısı alan (49 hasta) ve almayan hastalar (50) iki gruba ayrılarak karotis IMK’ları, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) ve Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) sınıflamaları ile MtS arasındaki ilişki incelendi.
İstatistiksel değerlendirme için SPSS 17.0 programı kullanıldı. Karşılaştırmalar lojistik regresyon ve ki kare yöntemleriyle yapıldı. P<0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular
Yüz doksan dört iskemik inme hastasının 108’i kadın 86’sı erkekti. (%44.3). 126’sında MtS (76 kadın, 50 erkek) saptandı. MtS, <50 yaş grubunda %22.2, 50-60 yaş arası hastalarda %23, 60-70 yaş arası hastalarda %32.5 ve 70 yaş üzerindeki grupta %22.2 olarak gözlendi. İskemik inmede MtS varlığı ile yaş arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (ki kare testi, p=0.712). Cins dağılımı MtS’li ve MtS’siz grupta benzerdi (p=0.076).
Tüm inme grubunda ilk başvurudaki klinik sendromlarının OCSP sınıflamasına göre dağılımı: 24’ünde (%12.4) laküner sendrom, 44’ünde total anterior sirkülasyon sendromu (TACİ) (%22.7), 84’ünde parsiyel anterior sirkülasyon sendromu (PACİ) (%43.3), 42’sinde posterior sirkülasyon sendromu (POCİ) (%21.6) şeklindeydi. MtS saptanan hastalardaki dağılım da benzerdi: Laküner sendrom %12.7, TACİ %24.6, PACİ %42.9 ve POCİ %19.8 oranlarındaydı (p=0.759) (Grafik 1).
Tüm iskemik inme grubunda TOAST sınıflamasına göre etyoloji: 33 hastada (%17) büyük damar hastalığı (BDH), 63’ünde (%32.5) küçük damar hastalığı (KDH), 65’inde (%33.5) kardiyoembolik (KE) inme ve 33’ünde (%17) nedeni belirlenemeyen inme (NBİ) olarak gözlendi. Benzer şekilde MtS’li hastalarda BDH %15.1, KDH %30.2, KE olay %37.3 ve NBİ %17.5 oranında saptandı (p=0.396) (Grafik 2).
Yüz doksan dört iskemik inme hastasının 133’üne karotis Doppler Dupplex USG uygulandı. 117 hastada karotis IMK normalden fazlaydı. Karotis IMK’nın MtS bileşenleriyle ilişkisi tek tek incelendi. Bel çevresi, AKŞ ve HDL-kolesterol düzeyi arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (sırayla p değerleri, 0.414; 0.599; 0.217).
Karotis IMK normalden fazla olan 117 iskemik inme hastasının 36’sında (%30.8) TG düzeyi yüksek saptanırken, karotis IMK normal olan 16 iskemik inme hastasının sadece 1’inde (%93.8) TG normalden yüksek bulundu. Ki kare yöntemi ile karotis IMK ile TG yüksekliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p=0.004, OR=0.41) (CI=0.848-52.49). Karotis IMK normalden fazla olan 117 iskemik inme hastasının 103’ü (%88.0) hipertansifti. Karotis IMK ile HT arasında anlamlı bir ilişki saptandı (p=0.007, OR=0.16) ( CI= 1.390-14.023) (Grafik 3).
Çalışmanın ikinci aşamasında, karotis IMK ölçülen 99 hasta yatış sırasına göre alınarak MtS varlığı açısından 2 gruba ayrıldı: 50 hastada MtS mevcutken, 49’unda MtS saptanmadı. Her iki grup arasında cinsiyet, karotis MtS ve TOAST sınıflaması açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0.270, p=0.256, p=0.547). MtS’li ve MtS’siz hastalarda sendrom dağılımı lojistik regresyon analiziyle kıyaslandı, POCİ’nin MtS’li grupta daha az olduğu tespit edildi (p=0.04, OR=0.43) (CI=0.19-0.97) (Grafik 4).

Tartışma
Çalışmamızda en çarpıcı bulgu iskemik inmede MtS sıklığının yüksek olarak bulunmasıdır. Bugüne dek Türk halkında MtS yaygınlığını öğrenmek amacıyla NCEP kılavuzuna uyumlu olarak araştırılmış TEKHARF (Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri) çalışması mevcuttur. 2000 yılı takibine ilişkin veri tabanına göre; 30 yaş üzeri nüfusumuzun %37’sinde MtS olabileceği söylenmiştir (6). Bizim çalışmamızda iskemik inme hastalarımızda %64.9 bulunan MtS oranı, Türk halkında beklenen MtS sıklığından yüksek bulunmuştur. Gerek TEKHARF gerekse NHANES verilerinde saptanan MtS oranı bizim çalışmamızdan düşüktür. Bu sonuçlar göstermektedir ki, MtS oranı genel populasyonda yüksek olmakla birlikte anamnezinde iskemik inme olanlarda artış göstermekte ve sadece iskemik inme hastaları arasında bakıldığında MtS oranı genel populasyona kıyasla neredeyse iki kat artmaktadır.
Bizim çalışmamıza benzer şekilde Varlıbaş ve arkadaşlarının bir çalışmasında 354 iskemik inme ve 120 hemorajik inme hastasında MtS insidansı araştırılmış, iskemik inme hastalarında MtS insidansı %67.2 olarak bulunmuştur. Hemorajik inmeli hasta grubunda ise sadece %33.3 olarak tespit edilmiştir (7). İskemik inme hastalarında saptanan bu oran bizim çalışma sonucumuz ile benzerlik göstermektedir.
Çalışmamızdan çıkarılacak başka bir sonuç; MtS ile karotis IMK arasında bir anlamlı ilişki olduğudur.
Wallenfeldt ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir kohort çalışmada, kardiyovasküler hastalığı olmayan, semptomsuz 316 orta yaşlı erkek hasta, 3 yıl süreyle MtS gelişimi ve karotis IMK ilişkisi açısından incelenmiştir. MtS varlığı WHO ve NCEP kriterlerine dayanarak konmuştur. WHO kriterlerine göre MtS tanısı alan hastalarda karotis IMK istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekken, NCEP kriterlerine göre istatistiksel olarak anlamlılık oluşturmamıştır (8). Bu fark, WHO ve NCEP tanı kriterlerinin MtS bileşenlerine farklı ağırlıklar vermesinden kaynaklanır. Örneğin WHO tanımlamasında bel çevresi için baz alınan değerler NCEP tanımlamasına göre daha düşükken, HT için kabul edilen değer daha yüksektir. Bu nedenle bir tanımlamaya göre MtS kriterlerine uyan bir hasta, diğer tanıma göre uymayabilmektedir. Oysaki NCEP tanımlaması günlük kullanıma göre daha pratik parametreler içerdiğinden en çok uygulanan tanımlamadır. Bizim çalışmamızda da NCEP tanı kriterleri esas alınmıştır  ve MtS varlığının karotis IMK nın artışında bir rolü olduğu sonucuna varılmıştır.
Çalışmamızda ayrıca MtS’li inme hastalarında karotis IMK ile HT ve TG yüksekliği arasında istatistiksel bir anlamlılık söz konusuydu. Şöyle ki; HT ve TG yüksekliği olan hastalarda karotis IMK lığı, olmayan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur. Benzer sonuçlar elde eden çalışmalar da mevcuttur: Puato ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada, 74 Evre 1 Hipertansif hasta 20 normotansif kontrol grubu ile kıyaslanmış ve çalışmanın sonucunda Evre 1 hipertansif olgularda karotis IMK kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0.01) (9). Lemne ve arkadaşlarının yapmış olduğu başka bir çalışmada ise, 81 borderline hipertansif hastada 80 kişilik normotansif kontrol grubuna kıyasla karotis IMK’da hafif bir artış tespit edilmiş ancak istatistiki olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0.07). Bu çalışmada anlamlılık açısından öne çıkan parametreler ise yaş ve HDL-K seviyeleri olmuştur (p<0.05) (10). Tüm bu sonuçlar şunu göstermektedir ki, sınırda HT vakalarında dahi vasküler yapısal değişiklikler oluşabilmektedir. Fakat bu değişiklikler tek başına kan basıncının etkisinden mi yoksa genel aterosklerotik risk faktörlerinin etkisinden mi bu konu hala yazarlar arasında tartışılmaktadır. Buna karşın, HT iskemik inmede en iyi bilinen risk faktörlerinden biridir ve MtS’da HT varlığı tek başına veya diğer MtS bileşenleriyle birlikte IMK’da anlamlı artışa yol açmaktadır. Bizim çalışmamız da bu noktada literatüre destekleyici bir katkı sağlayabilecektir.
Çalışmamızda ayrıca MtS’li iskemik inme hastalarında karotis IMK ile TG düzeyleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p=0.004, OR=0.41). Çalışma sonuçlarımıza benzer şekilde, Kocabalkan ve arkadaşlarının bir çalışmasında diabetik hastalarda arteryel kan basıncı ve serum lipidlerinin karotis IMK ile ilişkisi araştırılmış, kolesterol grubu arasında ortalama IMK ile istatistiksel anlamlılık elde edilememişken (p>0,05), TG’si yüksek olan hasta grubu arasında istatistiksel anlamlılık gözlenmiştir (p<0.05). Aynı şekilde aynı çalışmada ortalama karotis IMK ile sistolik kan basıncı arasında da benzer bir ilişki saptanmıştır (p<0.05) (11).
Çalışmamızda öne çıkan diğer bir sonuç, POCİ alt grubunda yer alan hastaların metabolik sendrom açısından daha az risk altında olduklarıdır (p=0.04, OR=0.43) (CI=0.19-0.97). Vertebrobaziller sistem inme nedenleri ile ilgili yapılmış geniş çaplı çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak posterior dolaşım iskemik lezyonlarının en önemli nedeninin yine ateroskleroz olduğu bilinmektedir (12). 2005 yılında yayımlanmış bir çalışma sonucuna göre, anterior sirkülasyon sendromlarında asıl sorumlu mekanizma BDH iken, posterior sirkülasyon sendromlarında asıl sorumlu olan intraarteryal emboli olarak gözlenmiştir. Posterior sirkülasyon sendromları bölgelere göre incelendiğinde ise, serebellar sistem ve PCA enfarktı nedenlerinin başında kalp kökenli emboliler gelmektedir. Beyin sapı enfarktlarında ise en çok ateroskleroz gözlenmektedir (13). Bizim çalışmamızda POCİ ile MtS arasında daha az ilişki tespit edilmiştir. Bunun nedeni hasta grubumuzu daha çok kardiyoembolik inmeli hastalarin oluşturmasi ve arka sistem lezyonu olan hastalarin bölgelere göre siniflandirilmamasi olabilir. Bu nedenle MtS sıklığı bu hasta populasyonunda daha düşük oranlarda tespit edilmiştir.
Sonuç olarak, MtS toplumumuzda giderek sıklığı artan ve ateroskleroza eğilim yaratan bir sendromdur. Toplumda MtS’nin tanınması ve tedavisi ileriki yıllarda inme riskini azaltmada önemlidir. MtS’den bağımlı ya da bağımsız olarak HT ve TG yüksekliği inmede kesinlik kazanmış risk faktörleri olarak bilinmektedir. HT ve TG yüksekliği olan hastalarda karotis IMK artmış olarak saptanması da bunun bir kanıtıdır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde MtS ve bileşenlerinin önüne geçilmesi ikinci basamak inme polikliniklerine gelecek hasta sayısında belirgin azalma sağlayacaktır.

Kaynaklar
1.Grau AJ, Weimar C, Buggle F et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 2001; 32:2559-66.
2.Cerebrovascular Disorders. A clinical and research classification. WHO Ofset Publ. No:43 Ceneva, 1978
3.Kayalı H. İnsan Embriyolojisi. 3. Baskı, İstanbul: Taş Matbaası 1984; 106-144.
4.Tamsma JT, Jazet IM, Beishuizen ED et al. The  Methabolic syndrome: a vascular perspective. Eur J Intern Med 2005; 16:314-20.
5.Karotis ve Vertebral Ultrasonografi-Doppler Ultrasonografi Uygulama Kılavuzu, Tıbbi Ultrasonografi Derneği, Aralık 2006
6.Onat A, Sansoy V. Halkımızda koroner hastalığın başsuçlusu metabolik sendrom:sıklığı, unsurları, koroner risk ile ilişkisi ve yüksek risk kriterleri. Türk Kardiyol Dern Arş 2002; 30:8-15.
7.Ninomiya JK, L’Italien G, Criqui MH et al. Association of the Metabolic Syndrome With History of Myocardial Infarction and Stroke in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004; 6;109:42-6.
8.Wallenfeldt K, Hulthe J, Fagerberg B. The Metabolic Syndrome in middle-aged men  according to different definitions aand related changes in carotid artery intima-media thickness during 3 years of  follow-up. J Intern Med 2005; 258:28-37.
9.Puato M, Palatini P, Zanardo M et al. Increase in carotid intima-media thickness in grade I hypertensive subjects: white-coat versus sustained hypertension.  Hypertension 2008; 51:1300-5.
10.Dharmalingam M, Deshpande N, Vidyasagar S. Triglyceride Levels and its Correlation  with Carotid Intima-media Thickness. INT. J. DIAB. DEV. COUNTRIES  2004; 24:19-22.
11.Kocabalkan F, Baykal Y, Ercan M et al. The relation of   arterial blood pressure and serum lipids to carotid intima-media thickness in patients with type 2  diabetes mellitus. Turk J Med Res 1997; 15:32-5.
12.Kumral K, Kumral E, Santral Sinir Sisteminin Damarsal Hastalıkları. Ege Üniversitesi  Tıp Fakültesi Yayınları No:72; Yücesahil, 1993; 240-241.
13.Caplan LR, Chung CS, Wityk RJ et al. New England Medical Center Posterior Circulation Stroke Registry I. Vascular Lesions. J Clin Neurol 2005; 1:31-49.