Sjögren sendromu yavaş seyirli otoimmün bir hastalıktır. Sjögren sendromunda nörolojik tutulum yaklaşık %20-25 olguda görülür. Nörolojik tutulumların %87’si periferik sinir sistemi, yaklaşık %13’ü santral sinir sistemi tutulumu şeklindedir. Sjögren sendromunda nöromiyelitis optika (NMO) benzeri klinik tablolar oldukça nadir görülür. Biz klinik olarak NMO spektrum bozukluğunu taklit eden ve araştırmalar sonucu sjögren sendromu tanısı alan iki hastanın klinik ve radyolojik özelliklerini sunuyoruz. Bu olgularda erken dönemde tanı konularak sjögrene yönelik tedavinin başlanılması hastalığın prognozu açısından büyük önem taşımaktadır. (Nöropsikiyatri Arşivi 2011; 48: 221-3)

Giriş
Sjögren Sendromu (SS) ekzokrin bezleri etkileyen, klinik olarak başlıca göz kuruluğu ve ağız kuruluğu ile karakterize yavaş seyirli, kronik, otoimmün bir hastalıktır (1). Hastalık hem santral sinir sistemi (SSS) hem de periferik sinir sisitemini (PSS) etkileyebilir (2). Hastaların %20-25’i nörolojik bulgularla karşımıza gelebilir (3). Optik nöropati, akut ve kronik miyelopati, nöropati, multipl skleroz benzeri tablo, ensefalopati, nöbet, trigeminal, fasyal ve kohlear sinir tutulumu karşılaşılabilecek durumlardır (4-8). Ayırıcı tanıda göz ve ağız kuruluğuna neden olan viral enfeksiyonlar, ilaçlar, toksik ve metabolik durumlar, kronik konjunktivit, sarkoidoz, diyabet gibi durumlar araştırılmalıdır. Nöromiyelitis optika (NMO), optik nörit ve miyelit kliniği olan hastalarda; spinal MRG’de 3 vertebra aralığını aşan lezyon, normal veya MS için atipik özellikler taşıyan beyin MRG ve anti NMO IgG seropozitifliğinden en az ikisinin varlığında tanısı konulabilen bir hastalıktır (9,10). Sjögren sendromunda NMO benzeri klinik tablolar oldukça nadir görülmekle birlikte son yıllarda giderek dikkat çekmeye başlamıştır (11-15). Biz klinik olarak NMO’yı taklit eden ve araştırmalar sonucu Sjögren sendromu tanısı alan iki hastanın klinik ve radyolojik özelliklerini sunuyoruz.

Olgu 1
Yirmi sekiz yaşındaki kadın hasta, Ocak 2008’de son 10 gündür olan ve iki gündür artan her iki kol ve bacak güçsüzlüğü, idrar yapamama şikayetleri ile acil servise başvurdu. Nörolojik muayenesinde patolojik olarak; sağda Marcus-Gunn pupili, sağda görme derecesi 20/100, sağ üst ekstremite 3/5, sol üst ekstremite 2/5, her iki alt ekstremite 1/5 kas gücünde, vibrasyon duyusu 4 ekstremitede azalmış (üstte 6 sn, altta kayıp), eklem pozisyon duyusu alt ekstremitelerde bozuktu. Özgeçmişinde son iki yıldır eklem yerlerinde ağrı, son iki aydır iç sıkıntısı ve bunalma hissi vardı.
Beyin MRG’de bulbus santralinde T2’de hiperintens görünüm vardı (Resim 1). Spinal MRG’de bulbustan başlayıp alt torakale kadar devam eden ve spinal ekspansiyona neden olan, santral yerleşimli T2’de hiperintens, yer yer kontrastlanan lezyon görüldü (Resim 2). VEP incelemesinde P100 latansları bilateral uzundu. Sedimentasyon: 64 mm/s, ANA 1/40, Anti SS-A ve Anti RO-52 pozitifti. BOS incelemesinde protein 70 mg/dl, hücre yok, TORCH ve oligoklonal bant (OKB) negatif, IgG indeksi 0.56’ydı. Brusella, LE hücresi, Lyme, HIV incelemeleri normaldi. Schirmer testi pozitif, tükrük bezi biyopsisi Sjögren sendromu ile uyumluydu. Tanı olarak Devic Sendromunu taklit eden bir klinikle prezente olan Sjögren sendromu düşünüldü. Hastaya 1 gr/gün intravenöz metil prednizolon (İVMP) başlandı. Tedavinin 3. gününde solunum sıkıntısı arttı ve solunum desteği sağlandı. IV siklofosfamid 750 mg/gün başlandı. Yatışının 21. gününde kardiopulmoner arrest sonucu eks oldu.

Olgu 2
Yirmi dört yaşındaki kadın hasta, Mart 2004’te gebeliğinin 3. ayında sağ gözde ani gelişen tama yakın görme kaybı şikayetiyle göz kliniğine başvurmuş. Beyin MRG’si normal olup hastanın şikayetleri 2 ay içinde tedavisiz tama yakın düzelmiş. Doğumdan üç ay sonra (Ocak 2005) sol gözde ani gelişen kısmi görme kaybı olmuş ve bir ayda kendiliğinden düzelmiş. Tekrarlanan beyin MRG’si normaldi. Arada geçen 1,5 yılın sonunda (Eylül 2006), 2. doğumundan yaklaşık bir ay sonra sol gözde görme kaybı gelişmiş. Göz kliniğinde beş gün 1 gr/gün dozunda İVMP ve sonrasında iki ay oral steroid tedavisi verilmiş. Tedaviden sonra kısmi düzelme olmuş. Bu dönemde yapılan beyin ve servikal MRG incelemesi normaldi (Resim 3). VEP’te solda daha belirgin olan iki taraflı P100 latansında uzama vardı (P100 solda 165 ms, sağda 130 ms).
Dört ay sonra (Ocak 2007) yapılan apendektomi operasyondan 10 gün sonra sağ taraf güçsüzlüğü olmuş. Antidepressan başlanmış ve bir ay içinde kısmi düzelme görülmüş. Bu şikayetinden iki ay sonra (Mart 2007) tekrar sağ taraf güçsüzlüğü ve her iki gözde bulanık görme şikayetleri olan hasta kliniğimizde görüldü. Nörolojik mayenesi; görme keskinliği sağda 2/10, solda 6/10, göz dibinde bilateral temporal solukluk, sağ hemiparezi (3+/5), sol hemihipoestezi, vibrasyon duyusunda dört ekstremitede azalma, sol alt ekstremitede spastisite (Ashworth 2), DTR’ler alt ekstremitelerde  +++ ve plantar yanıt bilateral ekstansördü.
Beyin MRG’de bulbustan başlayıp C1’e kadar uzanan, T2’de hiperintens, kontrast tutulumu gösteren lezyon vardı (Resim 4). VEP’te solda dalga elde edilemedi ve sağda latans oldukça uzun, amplitüd düşüktü. Vitamin B12, tiroid fonksiyon testi, hepatit paneli normal, paterji negatif, oral - genital aft yoktu. HLA B51 ve NMO Ig G negatifti. BOS OKB negatif, IgG indeksi normaldi. Anti SS-A pozitif, Schirmer testi pozitif, tükrük bezi biyopsisi Sjögren sendromu ile uyumluydu.
Yedi gün boyunca 1 gr/gün İVMP tedavisinin sonunda klinikte kısmi düzelme görüldü. Nisan 2007’den sonra immunsüpressan (Azatioprin) tedavisi başlanan hastanın 3 yıllık klinik izleminde herhangi yeni bir şikayeti olmadı.

Tartışma
Sjögren sendromunda, medulla spinaliste longitüdinal uzanım gösterip beyin sapına kadar uzanarak mortaliteye neden olabilen klinik tablolar nadir de olsa görülebilmektedir (12,13). Bizim ilk olgumuzda da bulbustan başlayıp tüm spinal kord boyunca uzanım gösteren ve spinal kordda ödem etkisiyle ekspansiyona neden olan etkilenme vardı. Daha önce bilinen herhangi bir hastalık öyküsü olmayan hastanın kliniğinde optik sinir etkilenmesine ait muayene bulguları ve patolojik VEP sonucu vardı. Bu klinik tablo ile NMO olabileceği düşünüldü. Optik nörit ve spinal etkilenmenin varlığı, beyin MRG’nin normal olması ve spinal üç vertebradan daha uzun bir etkilenmenin olması NMO tanı kriterlerini dolduruyordu (9). Hastanın NMO antikoru negatifti. Enfeksiyon sonucu gelişebilecek miyelit açısından incelenen BOS normaldi. Daha önce eklem ağrıları öyküsü olan hastanın vaskülit panelinde Anti SS-A pozitifti. Schirmer testi ve tükrük bezi biyopsisi Sjögren sendromu ile uyumluydu. Sjögren ve lupus gibi vaskülitlerde hastamızda olduğu gibi spinal kordda uzunca tutulum görülebilmektedir (12,14-16). Hastamızdaki kliniğin ve spinal etkilenmenin de Sjögren sendromuna bağlı olduğu ve bu klinik tablonun NMO’yu taklit eden Sjögren sendromu olduğu düşünüldü.
Tekrarlayan optik nörit atakları olan hastaların ayırıcı tanısında Sjögren sendromu da düşünülmeli ve bu yönde tetkikler planlanmalıdır. Sjögren sendromunda NMO’da olduğu gibi, optik ve spinal tutulum klinikte birlikte olabileceği gibi, optik nörit ataklarından belirli bir süre sonra da spinal etkilenme ortaya çıkabilir (9,10). İkinci olgumuzda da tekrarlaya optik nörit atakları ve sonrasında gelişen spinal etkilenme vardır. Tekrarlayan optik nörit ataklarında yapılan beyin ve spinal MRG’leri normal olan hastanın spinal etkilenme ile uyumlu klinik bulgularının olduğu atağında, bulbustan başlayıp üst servikal bölgeye kadar uzanan lezyonu olduğu görüldü. Tekrarlayan optik nörit atakları ve spinal etkilenmesi olan hastanın beyin MRG’si normaldi. Bu klinik ve radyolojik özellikleri NMO’yu düşündürmekle birlikte, hastamızın spinal üç vertebradan uzun lezyonu yoktu ve NMO antikoru negatifti. NMO kriterlerini tam olarak karşılamayan bu olgumuzun kliniği, son yıllarda önerilen NMO spektrum bozukluğu içerisinde kabul edildi (17,18). Vaskülit incelemeleri ve tükrük bezi incelemesi Sjögren sendromu ile uyumluydu. Hastamızda tekrarlayan optik nörit ataklarında vaskülit araştırması yapılmamıştı. Spinal etkilenmenin olduğu dönemde yapılan araştırmalar sonucunda Sjögren sendromu tanısı konulmştu. Sjögren sendromunda optik nörit ataklarının olabileceği bilinmektedir (2-4). Bu açıdan tekrarlayan optik nörit atakları olan ve tanı konulamayan olgularda Sjögren sendromuna yönelik araştırmalar yapılmalıdır. Bununla birlikte vaskülite yönelik araştırmaların erken dönemde negatif olabileceği ve daha sonra tekrarlanan vaskülit incelemelerinde pozitiflik olabileceği de unutulmamalıdır (19). NMO IgG pozitifliği NMO tanı kriterleri arasında yer almakla birlikte tanı açısından mutlak pozitiflik gerekmemektedir (18,20). NMO IgG pozitif olgularda hastalık seyrinin daha kötü olabileceği bildirilmiştir (20). Türk toplumunda NMO IgG negatiflik oranı biraz daha fazla görülmüştür (20). Bizim de her iki olgumuzda NMO IgG negatifti.
Olgularımızda olduğu gibi Sjögren sendromunda NMO benzeri klinik tablolar oldukça nadir görülür. Bununla birlikte bu olgularda erken dönemde tanı konularak immunsüpressan (Siklofosfamid, Azatioprin Ritüksimab) tedavi kullanımı hastalığın prognozu açısından büyük önem taşımaktadır.
yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Terzi, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye
Gsm: +90 532 315 68 84 E-posta: mterzi@omu.edu.tr Geliş tarihi/Received: 02.09.2010 Kabul tarihi/Accepted: 29.12.2010  
© Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır. / © Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.

Kaynaklar

1. Moutsopoulos HM. Sjögren's Syndrome. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, eds. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2005. 1990–3.
2. Delalande SS, Jerome F, Anne-Laure H et al. Neurologic Manifestations in Primary Sjogren Syndrome: A Study of 82 Patients. Medicine 2004; 83:280-91.
3. Andonopoulos AP, Lagos G, Drosos AA et al. Neurologic involvement in primary Sjögren's syndrome: a preliminary report. J Autoimmun 1989; 2:485-8.
4. Katrin M, Henry F, Stanley R. Central Nervous system Disease in Primary Sjögren’s Syndrome: The Role of Magnetic Resonance Imaging. Semin Arthritis Rheum 2004: 34:623-30.
5. Mellgren SI, Göransson LG, Omdal R. Primary Sjögren's syndrome associated neuropathy. Can J Neurol Sci 2007; 34:280-7.
6. Segal B, Carpenter A, Walk D. Involvement of nervous system pathways in primary Sjögren's syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34:885-906.
7. Grant IA, Hunder GG, Homburger HA et al. Peripheral neuropathy associated with sicca complex. Neurology 1997; 48:855-62.
8. Gemignani F, Marbini A, Pavesi G et al. Peripheral neuropathy associated with primary Sjogren’s syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:983-6.
9. Wingerhuck DM, Lennon VA, Pittock SJ et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology 2006; 66:1485-9.
10. Wingerhuck DM, Lennon VA, Luchinetti CF et al. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol 2007; 6:805-15. 
11. Kahlenberg JM. Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder as an Initial Presentation of Primary Sjögren's Syndrome. Semin Arthritis Rheum 2010 Jul 22.
12. Rabadi MH, Kundi S, Brett D et al. Neurological pictures. Primary Sjögren syndrome presenting as neuromyelitis optica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81:213-4.
13. Kim SM, Waters P, Vincent A et al. Sjogren's syndrome myelopathy: spinal cord involvement in Sjogren's syndrome might be a manifestation of neuromyelitis optica. Mult Scler 2009; 15:1062-8.
14. Barroso B. Primary Sjögren's syndrome mimicking neuromyelitis optica. Eur J Intern Med 2007; 18:507.
15. Gökçay F, Celebisoy N, Gökçay A et al. Primary Sjögrens syndrome presenting as neuromyelitis optica. Pediatr Neurol 2007; 36:58-60.
16. Karim S, Majithia V. Devic's syndrome as initial presentation of systemic lupus erythematosus. Am J Med Sci 2009; 338:245-7.
17. Tanaka K, Tanaka M. Differential diagnosis of neuromyelitis optica spectrum disorders. Brain Nerve 2010; 62:953-60.
18. Csécsei P, Trauninger A, Komoly S et al. Neuromyelitis optica spectrum: novel concept of pathogenesis, diagnosis and treatment of Devic's disease. Orv Hetil 2009; 150:2101-9.
19. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R et al. European Study Group on Classification Criteria for Sjogren's Syndrome. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.
20. Akman-Demir G, Tüzün E, Waters P et al. Prognostic implications of aquaporin-4 antibody status in neuromyelitis optica patients. J Neurol 2011; 258:464-70.