“İç görüşü kısıtlı” Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) tanımı, OKB spektrumunda en ağır gidiş ve sonlanım ile karakterize, daha karmaşık bir klinik seyir gösteren, standart farmakolojik ve bilişsel davranışçı tedavilere kötü yanıt veren ve daha kötü prognoz ile ilişkilendirilen bir grup hastayı kapsamaktadır. Standart OKB tedavisine yanıtın bu alt grupta kısıtlı olması nedeniyle SSRI tedavisinin bir atipik antipsikotik eklenmesini öneren yayınlar bulunmaktadır. Bu makalede belirtileri başladıktan 3 yıl sonra, belirtilerinin ağırlaşması nedeniyle polikliniğimize başvuran “iç görüşü kısıtlı OKB” tanısı düşünülen, aşırı değerlenmiş düşünceleri bulunan 15 yaşında bir erkek ergen, standart BDT ve farmakolojik tedavilerden yanıt alınamaması üzerine SSRI tedavisine aripiprazol eklenmesi sonrası belirtilerinin kaybolması ve eski işlevselliğine geri dönmesi nedeniyle ele alınmıştır. Olgu temelinde tanı, ayırıcı tanı ve tedavi ile ilgili bilgiler değerlendirilmiş, olgunun klinik seyrine dair veriler paylaşılmıştır. (Nöropsikiyatri Arşivi 2011; 48: 215-20)

Giriş
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB), inatçı ve tekrarlayan obsesyon (tekrarlayan, intruziv ve tipik olarak stres yaratan düşünceler, fikirler ya da zihinsel görüntüler) ve kompulsiyonlarla (tekrarlayan davranışlar veya kaygı düzeyini azaltmaya, hafifletmeye ya da kaygıdan kaçınmaya yönelik zihinsel davranışlar) karakterize bir anksiyete bozukluğudur. Ritüelleşen davranışlar gibi OKB’ye ait belirtiler tipik olarak iş ve sosyal alanlara ait işlevsellikte belirgin bozulmaya, strese ve zaman kaybına yol açmaktadır. OKB’nin yetişkin popülasyonda sıklığı %0.8-2.2 (1), pediatrik grupta ise %1.9-4 olarak gösterilmiştir (2), OKB tanılı erişkinlerde başlangıç belirtilerinin çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıktığı düşünülecek olursa, hastalığın pediatrik yaş grubunda tanınması ve uygun şekilde tedavisi önem taşımaktadır. Çocukluk başlangıçlı OKB erişkinlik başlangıçlı OKB ile belirgin benzerlikler göstermesine rağmen aynı zamanda belirgin farlılıklar gösterir. Çocuk hastalar genellikle obsesyonlarına iç görü geliştiremezler ve tanı koymayı güçleştirecek şekilde sözel ifadeleri sınırlıdır (3). DSM IV-TR gibi standart sınıflama sistemlerinde her ne kadar tek bir bozukluk olarak değerlendirilmiş olsa da, gün geçtikçe artan kanıtlar bu ağır ve kısıtlayıcı durumun, fenotipik olarak heterojen bir grup olduğu doğrultusundadır (4). OKB’nin klinik olarak anlamlı alt tiplerinin tanımlanabilmesi amacıyla OKB belirtilerinin başlangıç yaşı, özgün belirti profilleri, eş tanılılık örüntüleri ve klinik gidişleri gibi pek çok farklı strateji kullanılmaya çalışılmıştır.
Her ne kadar OKB için tanı koyma kriterleri arasında hastanın obsesyon ve kompulsiyonlarının aşırı ve uygunsuz olduğunun farkında olması bulunsa da, hastaların düşünce ve davranışlarının bizar ve şiddetli doğasına karşın iç görü geliştirmemiş olmaları OKB tanılı hastalar arasında sıklıkla gözlenebilen bir durumdur. OKB tanısı olan çocuk ve ergenlerde ise kısıtlı iç görünün düşük entelektüel, bilişsel ve global işlevsellik düzeyleri, semptomları üzerinde daha az kontrol sahibi olabilme ve daha yüksek oranda depresif belirti gösterme oranları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (5).
OKB için kanıtlanmış birinci seçenek tedaviler bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) kullanıldığı tedavilerdir (6). Ancak pek çok çocuk ve genç hastada her iki tedavi yöntemi de belirtileri tam olarak ortadan kaldırmada yetersiz kalmaktadır. Farmakolojik tedavi açısından yetersiz kalındığında farklı bir ilaç denenmesi, SSRI dozunun arttırılması ve bir başka ajan ile birlikte kullanımı gibi yöntemler denenmektedir (6). OKB hasta popülasyonunda, haloperidol ve risperidon, olanzapin ve ketiapin gibi atipik antipsikotiklerin SSRI’a ek olarak kullanıldığı ve etkinliğinin gösterildiği pek çok çalışmanın yanı sıra (7,8), risperidon, olanzapin ve ketiapin için olumsuz sonuçların elde edildiği çalışmalar da bulunmaktadır (9-11). Thomsen ve arkadaşlarının 2004 yılında yayımladığı düşük doz risperidon (en yüksek doz 2mg/g) ile SSRI kombine edilerek tedavisi düzenlenen, şiddetli obsesif ve kompulsif belirtileri olan 17 ergenin katıldığı çalışmada, başlangıç puanlarıyla karşılaştırıldığında YBOCS puanlarında belirgin oranda düşme (24.2+/-2.6’dan 19.9+/-2.9’a) gösterilmiştir (12). Haloperidol ve risperidonun OKB agumentasyon tedavisinde etkili olduğunun gösterildiği yeterli sayıda çalışma bulunurken, ketiapin ve olanzapin kullanımı halen tartışmalıdır (6). Aripiprazol ise son dönemde kullanılmaya başlanan bir diğer atipik antipsikotiktir. Aripiprazol, dopamin D2 ve D3 reseptörlerine olduğu kadar 5-HT1A, 5-HT2A ve 5-HT2B serotonin reseptörlerine de yüksek afinite gösteren bir kinolinon türevidir. Farmakolojik profili açısından D2 ve 5-HT1A reseptörlerine parsiyel agonist, 5-HT2A reseptörleri için ise antagonist etkilidir (13). Dopaminerjik ve serotonerjik sistemler üzerine bu karmaşık ve kendine özgü etkileri açısından OKB hastalarında tek başına ya da SSRI’larla birlikte kullanılabileceği düşünülmektedir (14-17). Da Rocha ve Correa (2007), klomipiramin tedavisine dirençli ve olanzapin ve risperidon ile birlikte kullanıldığında yine yanıt vermeyen bir OKB hastasında aripiprazol (7,5 mg/g) ile klomipraminin başarılı olduğu bir olgudan bahsetmektedir (18). Sarkar ve arkadaşlarının, essitalopram ile tedavi edilen bir hastaya 20 mg/g aripiprazol eklendiğinde olumlu yanıt elde etmişler (18)., Storch ve arkadaşlarının ise kombine BDT ve sertralin tedavisine yanıt vermeyen bir ergenin tedavisine 5 mg/g aripiprazol ekleyerek yanıt sağlamışlardır (20). 2009 yılında yayımlanan SSRI tedavisine dirençli erişkinlerde SSRI tedavisine 5 ila 20 mg/g dozlarında aripiprazolün eklendiği 12 hafta süren açık etiketli bir başka çalışmada da obsesif ve kompulsif belirtilerde anlamlı oranda iyileşme gösterilmiştir (21).
Bu yazında erken dönemde obsesif kompulsif yakınmaları başlayan ancak polikliniğimize başvurduğuna aşırı değerlenmiş düşünceleri ortaya çıkmış olan, doğum öyküsü, ailesel yüklülüğü, tanısı, yan etkilere duyarlılığı ve tedaviye direnci açısından zorlayıcı özellikteki olguyu tartışmayı ve bozuklukta tanı, ayırıcı tanı ve tedavi bilgilerini, literatür bilgileri eşliğinde gözden geçirmeyi hedefledik.
Olgu
Başvurusundan 4 ay kadar önce belirgin hale gelen takıntıları ve endişeleri nedeniyle işlevselliğinde bozulmayı takiben polikliniğimize başvuran 15 yaşındaki erkek olgunun son dönemde emin olamama (yaptığı işleri tekrar tekrar yaparak emin olma isteği), ailesinin başına bir şey gelebileceği ve kendilerine araba çarpabileceğine dair endişeleri, başkalarıyla konuşurken kendi bilgilerini ve ailesine ait bilgileri başkasına aktarabileceğine dair düşünceler, okulunun yanındaki doğumhaneden cinsel organına mikrop bulaşabileceği düşünceleri, otobüsteki insanlara dokunduğunda kendisine bir şeyler bulaşabileceği endişeleri mevcuttur. Son 1-2 haftadır ise yakınmalarına ocak ve kapıları açık bırakmış olabileceğine dair endişeleri ve bu sebeple tekrar tekrar ocak ve kapıları kontrol etme eklenmiştir. Kontrol, onaylatma-onay alma ve yaptığı işleri belirli sayılarda tekrarlama kompulsiyonları ilk görüşmede not edilmiştir. Ailesine özellikle sağlığıyla ilgili şeyler sorma ve herhangi bir sorun olmadığına dair annesinden onay alma ihtiyacı tarif edilmektedir. Yaşadıkları şehir olan Aydın’da 3 kez gittikleri bir erişkin psikiyatristi tarafından başlanan sertralin 50 mg/g ve hidroksizin 25 mg/g‘yi başvuru öncesi son 3 aydır düzenli olarak kullanmaktadır. Görüşmeler devam ettikçe bahsettiği yakınmalarına “minibüse binersem saçlarım kopar mı?”, “yanımızdan geçen tankerler genlerimi içine alır mı?”, “benim çocuğum olursa genlerimle oynanmış olabileceği için doğan çocuk aslında benim olmayabilir mi?”, “çöp tenekelerinin yanından geçerken mikrop kapar mıyım?” gibi aşırı değerlenmiş düşünceler eklenmiştir. Bu dönemde bir kez çöp karıştırma davranışı ve çöpleri yemiş gibi hissetme düşünceleri de olmuştur. Özellikle sınav zamanlarında ve ailesi tarafından ders çalışması istendiğinde bahsedilen düşüncelerinde artış tarif edilmektedir. Süreçte ailesine ya da kendisine zarar gelebileceğine dair düşünceler ortaya çıkmıştır. İnternette yazıştığı sırada ağabeyinin bilgilerinin arkadaşları tarafından öğrenilebileceği, ağabeyine ait bilgileri kendisinin başkalarına verebileceğine dair endişeleri yoğun olarak tarif edilmektedir.
Özgeçmişinde; anne ve babanın evliliklerinin 8. yılında planlı ve çok istenen, cinsiyet beklentisiz sağlıklı bir gebelik sürecinden miadında normal spontan vajinal yolla, 3100 gr ağırlığında doğduğu öğrenilmiştir. Ağabeyine lösemi tanısı konması sonrası, kök hücre ilik nakli gerekebilir kaygısı ile anne ve babasının planladığı bir gebelik sonucu dünyaya gelen hastanın postnatal herhangi bir sorunu tanımlanmamaktadır. Yürüme zamanı 12 ay, konuşma zamanı 18 ay olan hastanın, tuvalet eğitimi de tüm gelişim basamakları gibi zamanında yaklaşık 2 yaş civarında tamamladığı bilgisi aileden alınmıştır. Beş ay kadar anne sütü alan hasta, uyku ve iştah sorunu olmayan, yürümeye başlar başlamaz hareketli bir çocuk olarak tarif edilmektedir.. Hasta 6 aylıkken meydana gelen Erzincan’da yaşadıkları büyük depremin ardından aile Konya’ya taşınmıştır. İlk bebeklik döneminde yaşadığı ortamda annenin ayrıntıcı, kuralcı, mükemmeliyetçi tutumları olan, katı, inatçı ve aşırı titiz olarak tarif edilen özelliklerinin olması ve ortamın steril bir ortam olarak tarif edilmesi dikkat çekici olmuştur.  Anne, hastanın yaşamının ilk 10 yılında hastadan çok ağabeyi ile ilgilendiği ve bu dönemde hastaya asıl bakım verenin baba olduğu yönünde bilgi vermiştir. Okul öncesi dönemde kreş ya da anasınıfına gitmeyen hastanın, akran ilişkileri iyi olan, babası ile oyun oynamayı tercih eden, dışa dönük ancak çok girgin olmayan bir çocuk olduğu öğrenilmiştir. İlkokul döneminde çok başarılı, uyumlu, sakin, sorumluluklarını yerine eksiksiz getiren, öğretmen ya da arkadaşlarıyla hiç sorun yaşamayan bir çocuk olduğu öğrenilmiştir. Ergenlik döneminde özellikle 8.sınıfta OKS’ye hazırlandığı sırada dikkat sorunlarının başladığı öğrenilen olgunun, olgu ve ailenin tarif ettiği sınav korkusu ve sınavda başarılı olamayacağına dair kaygıların yoğun olarak bulunduğu bilgisi edinilmiştir. Bu dönemde giderek arkadaşlarından uzaklaşmaya başladığı ve süreçte arkadaş sayısının giderek azaldığı anneden edinilen bilgiler arasındadır.
Aile öyküsü; anne 49 yaşında lise mezunu, emekli bankacı, baba ise 50 yaşında üniversite mezunu fen bilgisi öğretmenidir. Anne ve baba görücü usulü ile tanışmış ve yaklaşık 6 ay içinde evlenmişlerdir. Annenin yoğun iş yaşantısı ve babanın küçük erkek kardeşinin 6 yıl boyunca aile ile birlikte yaşaması nedeniyle evliliklerinin ilk dönemi oldukça sıkıntılı olarak tarif edilmektedir. Evliliklerinin 1. yılında hastanın ağabeyi planlı ve sorunsuz bir gebelik sonrası dünyaya gelmiştir. Ağabey 5,5 yaşında iken lösemi tanısı almış ve sonrasında ilik nakli gerekebilir düşüncesi ile annenin hastaya gebe kaldığı öğrenilmiştir. O sırada ailenin çok iyi kenetlendiği, annenin depresif hali nedeniyle babanın her iki kardeşe baktığı bir dönem anlatılmaktadır. Ağabey 23 yaşında özel bir üniversitede Amerikan dili ve edebiyatı öğrencisidir. Yaklaşık 10 yıl lösemi tanısı ile izlenen ağabey aldığı kemoterapi sonrası gelişen nörotoksisite nedeniyle sol kol ve ayakta gelişen sorunlar için bir dizi operasyon geçirmiş olup bu konuyla ilgili tedavisine devam edilmektedir. Ağabeyin de ÖSS öncesinde yoğun kaygılar yaşadığı ve işlevselliğinin bozulduğu bir dönemden bahsedilmektedir. Hastanın ağabeyi ile çok yakın bir ilişkisi olduğu, en fazla ağabeyine güvendiği ve herkesten çok ağabeyini sevdiği kendisinden öğrenilen bilgiler arasındadır. Babanın 2001-2003 yılları arasında evlilik dışı bir ilişkisi olduğu ve bu dönemin ailedeki tüm bireyler için oldukça travmatik yaşandığı öğrenilmiştir. Babanın o dönem oldukça ambivalan tavırlar ve tuhaf davranışlar sergilediği anne tarafından bildirilmiştir. Anne bu dönemde eşinin tuhaf “neredeyse deli gibi” davrandığını, her gün eşyalarını toplayarak evi terk etmek için hazırlandığını ancak gidemediğini anlatmıştır. O dönem babanın ilişki yaşadığı kişinin her gün hastanın evini arayarak anne ve hastayı tehdit ettiği, kaygı dolu bir dönem olarak anlatılmaktadır. Hasta o dönem ve sonrasında bu konuya ilişkin üzüntü ve kızgınlık yaşamış, ancak annesinden, duygularını hiç belli etmeyerek ifadesiz kaldığı öğrenilmiştir.
Yapılan ilk ruhsal bakısında; yaşında gösteren, ince, narin, beyaz tenli erkek ergen; giyimi ve hijyeni sosyoekonomik durumu ile uyumlu ve kendine bakımı ılımlı azalmış olarak değerlendirilmiştir. Yaşıyla uyumlu konuşma becerisine sahip olduğu ve takıntıları ve endişeleri ile ilgili olarak bol ve ayrıntılı konuştuğu dikkat çekmiştir. Hastanın duygulanımı ve duygu durumu anksiyöz, bilişsel yetilerinin olağan olduğu düşünülmüş; düşünce sürecinde akış hızı olağan ve çağrışımları düzenli olarak değerlendirilmiştir. Düşünce içeriğinde çeşitli obsesyonlar ve aşırı değerlenmiş düşünceler yer almakta, sanrı tarif edilmekteydi.  Dışa vuran davranışlarında; kontrol kompulsiyonları, yaptıklarını belli bir sayıda yapma ve anneye onaylatma kompulsiyonları dikkat çekmekteydi. İştahı azalmış olarak değerlendirilmiş, uykuya dalmada ve sürdürmede sorunların varlığı dikkati çekmiştir. Benlik kavramı olumsuz olduğu; hastalığı hakkında iç görüsünün kısıtlı olduğu düşünülmüştür. Ön tanılar iç görüsü kısıtlı OKB? şizofreni prodrom dönemi olarak değerlendirilmiştir. Olgunun fiziksel muayenesinde ve geçmişe yönelik öyküsünde nörolojik açıdan özellik bulunmamaktaydı. Hemogram, tiroid fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, elektrolitleri ve B12 vitamini düzeyi normal olarak bulunmuştur.  Yapılan, MRG, EEG ve nörolojik muayenesi normal olarak değerlendirilmiştir. Olgunun soy geçmişinde her ne kadar öyküde yaşamının farklı zamanlarında anne, baba ve ağabeyine ait psikiyatrik yakınmaların varlığı dikkat çekse de olgunun birinci derece akrabalarında konulmuş kesin psikiyatrik tanılar yoktur. Anne ve babanın ailelerinde bilinen ruhsal hastalık olmadığı öğrenilmiştir.
İlk başvurusunda olgunun Yale Brown Obsesyonlar ve Kompulsiyonlar Ölçeği (YBOCS) skoru 33 (obsesyon alt toplamı:17, kompulsiyon alt toplamı: 16) olarak bulunmuştur.
İzleminde 11 kez hasta ile bireysel, 2 kez anne-baba görüşmesi ve bir kez de anne ve ağabey ile görüşme yapılmıştır. İlk görüşmede sanrı ve varsanıların bulunmaması, DSM-IV’te şizofreni A tanı kriterlerini karşılayan bir dönem olmaması nedeniyle, daha önce ortaya çıkan belirtilerinin de daha fazla anksiyete bozukluğunu düşündürmesi nedeniyle şizofreniform bozukluk ve şizofreni dışlanmıştır. DSM IV-TR, “şu anki atak sırasında ve zamanın büyük bölümünde”, belirtilerinin aşırı ve uygunsuz olduğunu düşünmeyen ancak bu düşünce ve davranışların aşırı ve uygunsuz olduğu yönünde kendisine sunulan kanıtlara da kayıtsız kalamayan hastalar için iç görüşü kısıtlı OKB alt tipini tanımlamaktadır. Olguda içgörünün kısıtlı olduğu ve aşırı değerlenmiş düşüncelerin bulunduğu OKB ön tanısı ile kullanılmakta olan sertralin dozu kademeli olarak 100 mg/g’a çıkılmıştır. Bu tedaviyle anksiyete ve aşırı değerlenmiş düşüncelerde artış gözlenmiştir (çöpten vücuduna ağırlık girdiği, ağırlıktan kastının genler,  spermler, pislikler olduğu, bu durumda çocuğu olursa onun çocuğu olmayacağına dair düşünceler). Sertralin kademeli olarak 25 mg/g’a düşülmüştür. Azaltıldıktan sonraki görüşmede aşırı değerlenmiş düşünce azalmıştır. Risperidon başlanarak yine kademeli olarak 4 mg/g’a kadar çıkılmıştır. Doldurmuş olduğu cümle tamamlama testi ve sonrasında bu test üzerinden yapılan görüşmede gerçeği değerlendirmesinde sorun gözlenmemiştir. Düşüncelerinin mantık dışılığı konusunda daha ikna edilebilir olmuştur (Geniş araçlar kulağıma çarpmış gibi geliyor, genlerimi almış olabilirler gibi geliyor). Anne ya da ağabey böyle bir şey olmaz dediğinde ikna olmaya, onaylatma kompulsiyonlarında azalma meydana gelmeye başlamıştır. Bozulmuş olan okul işlevselliği ve arkadaş ilişkileri düzelmeye başlamıştır.   Ancak ekstrapiramidal sisteme ait yan etkiler belirgin sorun haline gelmiş ve tedaviye biperiden eklenmiştir. Bununla birlikte ağabeyinin aşil tendonundan opere olması ile olgunun yakınmalarının şiddetlendiği gözlenmiş; olgunun yaşamında ortaya çıkan bu stresör faktörün belirtilerinde artışa neden olmuş olabileceği düşünülmüştür. Elleri titrediğinde daha önce çöpleri karıştırmıştım ondan olabilir mi gibi endişeler ortaya çıkmıştır. Ellerinde ve vücudunda titreme nedeniyle tedaviye önce propranolol eklenmiştir. Titreme olduğunda arkadaşlarının güleceğine dair endişelerinde artma meydana gelmiş ve performans anksiyetesi belirginleşmiştir. Bu dönemde yaşadığı şehirdeki üniversitede bir psikolog tarafından hastaya BDT uygulanmaya başlanmıştır. İzleyen aylarda, kış döneminde obsesyonlar, kapı ve ocakları kontrol etme kompulsiyonları yinelemiştir. İçinden tanrıya küfretmek geldiğini söylemiş ve babasını evde görünce huzursuz olmaya, onunla aynı odada kalamamaya başlamıştır. Bu durumun babası ile aynı odada olduğunda, kendisinin arkadaşlarına kötü mesaj atıp atmayacağından emin olamaması nedeniyle ortaya çıktığını anlatmıştır. Süreçte sertralin kesilerek tedaviye 5 mg/g sitalopram eklenmiş ve artan yan etkileri nedeniyle risperidon 2 mg/g’a düşülmüştür. Bu arada hastada dikkat sorunları ortaya çıkmış ve okuduğunu anlamakta güçlük yaşadığını belirtmiştir. Bu dönemde şüphe obsesyonları yeniden ortaya çıkmış, kontrol, simetri, onay alma kompulsiyonlarında artış gözlenmiştir. Obsesif kompulsif belirtileri risperidon ve sitalopram ile efektif olarak kontrol altına alınamamış, sitalopram 10 mg çıkılınca şüphe obsesyonları ve aşırı değerlenmiş düşünceleri artmış aynı anda risperidon 2 mg’ın üzerine çıkılırsa artan yan etkiler uygulanan tedavilere rağmen kontrol edilememiştir. Bu dönemde yapılan YBOCS puanı 22 (obsesyon alt toplamı:11, kompulsiyon alt toplamı:11) olarak bulunmuştur. Kısmi iyileşme ve ortaya çıkan yan etkiler nedeniyle ilaç değişikliğine karar verilmiş ve aripiprazol, risperidon ile çapraz değiştirilerek kademeli olarak 30 mg/g’a çıkılmıştır. Sitalopram 5 mg/g olarak yeniden düzenlenmiştir. Son dönemde propranolol ve biperidene yan etkilerin ortadan kalkması nedeniyle ihtiyaç kalmamıştır. Belirtilerinde belirgin yatışma gözlenen hastanın aşırı değerlenmiş ve obsesyonel düşünceleri ortadan kalkmış, kompulsiyonlarında belirgin azalma gözlenmiş, akran ve okul işlevselliği belirgin olarak düzelmiştir. İlaç kesilmeden önce YBOCS puanı 0 olarak değerlendirilmiştir. Son dönemde yapılan görüşmelerde babaya yönelik öfkesini ve arkadaş ilişkilerinde yaşadığı zorlukları konuşabilmeye başlamıştır. Ayrıca bu dönemde olgu ile ağabeyini kaybetmeye dair yaşadığı korkuları, ağabeyine olan sevgisi ve onu yaşatmak için dünyaya getirilmiş olması nedeniyle hem ailesine hem de ağabeyine karşı duyduğu ambivalan duygularını konuşma fırsatı bulunabilmiştir. Yapılan görüşmelerle olgunun anne ve babası ile ilişkilerinin yeniden düzenlenmesine ve ebeveynlerinin uygun tutumlar geliştirmesine çalışılmıştır.
Hastanın Mart 2009- Aralık 2009 arasında almakta olduğu ilaç tedavisi süreçte azaltılarak kesilmiş ve belirtisiz 4 aylık bir dönemin ardından izlemi sonlandırılmıştır. Hastanın tedavisi ve izleminin sonlandırılması sonrasında yapılan telefon vizitlerinden herhangi bir psikiyatrik belirtisi olmaksızın hayatını sürdürmekte ve ÖSS’ye hazırlanmakta olduğu bilgisi edinilmiştir.

Tartışma
DSM IV-TR, “şu anki atak sırasında ve zamanın büyük bölümünde”, belirtilerinin aşırı ve anlamsız olduğunu fark etmeyen iç görüsü kısıtlı OKB alt tipini tanımlamaktadır. Bu tanımlama DSM sınıflamasında OKB için bir alt tip olarak 1994 yılında DSM IV’te kendisine yer bulmuştur (4,22). İç görüsü kısıtlı tip OKB’nin görülme oranlarının %15 ile %36 arasında değiştiğini gösteren pek çok çalışma bulunmaktadır (23,24). Zayıf iç görü, OK belirti şiddetinin daha fazla olduğu, istiflemeye ait obsesyon ve kompulsiyonların daha sık görüldüğü ve başlangıç yaşının daha erken, hastalık süresinin ise daha uzun olduğu, birinci derece akrabalarda şizofreni ve/veya anksiyete spektrumuna ait hastalıkların daha sık görüldüğü, majör depresyon, hipokondriyazis ve şizotipal kişilik bozukluğu eş tanıları başta olmak üzere komorbidite oranlarının yüksek olduğu bir grubu tanımlamaktadır (25,26). Obsesyonlar, aşırı değerlenmiş düşünceler ve sanrılar, düşünce bozuklukları olarak değerlendirilmektedir. İç görüsü kısıtlı OKB hastalarında daha sık tanımlanan aşırı değerlenmiş düşünceler, OKB belirtileri içinde bir uçta obsesyonların ve diğer uçta sanrıların yer aldığı bir spektrumun içinde, obsesyon ve sanrı semptomatolojisinin ortalarında bir alanda yer almakta, obsesyondan daha sıkıca bağlanılmış ancak sanrılar kadar gerçeği değerlendirmenin bozulmadığı düşünceler olarak değerlendirilmektedir. Obsesyonlar etkiledikleri kişiler tarafından garip ve mantık dışı olarak yani egodistonik düşünceler olarak algılanırken, aşırı değerlenmiş düşünceler olarak nitelendirilen grup sanrılardan şiddeti açısından ince bir çizgi ile ayrılmakta ve obsesyonlardan farklı olarak mantık dışı ya da egodistonik olarak değerlendirilmeyerek bu düşüncelere karşı direnç gösterilmemektedir. Bu belirti araştırmacılar tarafından, yalnızca aşırı değerlenmiş düşünceye olan inancın derecesi açısından değil, aynı zamanda çok boyutlu oluşu ve eşlik eden güçlü duygulanım sorunları açısından da obsesyon ve sanrılardan farklı olarak ele alınmıştır (27-29). Aşırı değerlenmiş düşünceler ve/veya sıkıca bağlanılmış obsesyonel inançlar, zayıf iç görüsü olan hasta grubunda davranışçı terapi yöntemlerinin etkinliğini azaltmakta, bu durum ise bu hasta grubunda bilişsel değişikliğe direncin bir göstergesi olarak göze çarpmaktadır.  Zayıf iç görünün bireysel ve/veya grup terapisine yanıt için negatif belirleyici olduğuna dair yakın zamanda yayınlanan çalışmalar bulunmaktadır (30-32).İç görünün kısıtlı olması durumunda, iç görünün derecesinin klinik olarak değerlendirilmesi konusunda da güçlükler yaşanmaktadır Bunun birinci nedeni olarak klinisyenlerin OKB tanısı koydukları hastada daha başlangıçta iç görüyü değerlendiren bir ölçek uygulamamaları gösterilirken, ikinci ve en önemli neden bu grup hastanın, değerlendirmenin başlangıcında, inançlarına her ne kadar sıkı sıkıya bağlı olsalar da, kendileri dışındakilerin bu inançları mantık dışı olarak değerlendirebileceklerine dair farkındalıklarının olabilmesi olarak değerlendirilmiştir (33). Yine iç görüsü az olan OKB hastalarının SSRI tedavisine 12. hafta ve 6.ay yanıtlarını değerlendiren çalışmada, yanıtların yetersiz olduğu gösterilmiştir (33). Yine son döneme ait çalışmalarla iç görüsü kısıtlı OKB’nin şizotipal kişilik bozukluğu ile birlikte; ayrı klinik özellikleri, zayıf tedavi yanıtları, kötü prognozları ve şizofreni spektrum hastalıkları ile yakından ilişkileri nedeniyle farklı bir alt grup olarak değerlendirilebileceği gösterilmiştir (34,35). OKB için iç görünün kısıtlı olduğu iki alt tipin varlığından söz edilebileceği düşünülmektedir. İlk grupta yer alan hastaların OKB’nin şiddeti ile orantılı olarak belirtilerine ait iç görüyü zaman içinde kaybettikleri düşünülmekle birlikte bu grubun standart antiobsesyonel tedaviye yanıtı daha yüksektir. İkinci alt grubun, kişilik patolojilerinin de eşlik ettiği şizofreni sekeli olan hasta grubu olabileceği, bu nedenle bu grupta prognoz ve tedaviye yanıtın belirgin olarak daha kötü olabileceği varsayılmaktadır (23). Kısıtlı iç görüye sahip OKB hastalarının iç görüsü olan grup ile karşılaştırıldığı nörogörüntüleme çalışmalarına ait bulgular, zayıf iç görüsü olan grubun daha fazla MRI anormallikleri gösterdikleri yönündedir (27). Nöropsikolojik çalışmalar ise, aşırı değerlenmiş düşünceleri ve/veya zayıf iç görüsü olan grubun şizofreni hastalarına benzer şekilde özellikle frontal lob işlev bozukluğuna dair bilişsel defisitler gösterdiğini bildirmektedir. Bu hasta grubunda tedaviye zayıf yanıt, olasılıkla nörotransmiter yolaklarından serotonerjik yolaktaki değil, dopaminerjik olan yolakta ortaya çıkan bir işlev bozukluğuyla açıklanabilir denilmektedir (14,16).  Eşzamanlı olarak şizofreni ve OKB tanıları alan hastalar ile OKB ve iç görüsü kısıtlı OKB hastalarının nörofizyolojik özelliklerinin karşılaştırıldığı bir başka çalışmada ise nörofizyolojik performansları açısından iç görüsü kısıtlı grubun eşzamanlı olarak şizofreni ve OKB tanıları alan grup ile bilişsel özellikler açısından benzer olduğu bildirilmiştir (28). Bizim olgumuzun, DSM IV’te iç görüsü kısıtlı OKB için belirtildiği şekilde, düşünce ve davranışlarının aşırı ve uygunsuz olduğunu düşünmemesi ancak bu düşünce ve davranışların aşırı ve uygunsuz olduğu yönünde kendisine sunulan kanıtlara da kayıtsız kalamaması; iç görüsü kısıtlı OKB hastalarında daha sık tanımlanan aşırı değerlenmiş düşüncelerin varlığı, hastanın sanrı, varsanı ve dezorganize davranışlarının bulunmaması ailesinde şizofreni öyküsünün yer almaması; bununla birlikte, ağabeyin yine üniversiteye hazırlık döneminde obsesif kompulsif bozukluk tanısını karşılayabilecek bir dönem yaşamış olması, ancak o dönemde ağabeyin tanı almamış olması gibi etkenler, hastanın iç görüsü kısıtlı OKB olarak değerlendirilmesini destekleyen özelliklerdir. İç görüsü kısıtlı tip OKB, olgumuzda olduğu gibi zayıf iç görü, OKB belirti şiddetinin daha fazla olduğu, başlangıç yaşının daha erken, hastalık süresinin ise daha uzun olduğu bir bozukluğu tanımlamaktadır (25,26). Aşırı değerlenmiş düşünce ve/veya obsesyonlarının dünyaya getirilme süreci ve genler ile olan yakın ilişkisinin önemli olduğu göze çarpmaktadır. Ayrıca sanrı ve varsanılarının olmayışı psikotik bozukluk tanılarından uzaklaştırıcı olmuştur. İç görüsü kısıtlı OKB tanısını destekleyen diğer bulgular hastanın BDT ve SSRI tedavilerinden yeterli derecede yararlanamamış olmasıdır.
OKB başarıyla tedavisi en güç bozukluklar arasında yerini korumaktadır (5). OKB tedavisinde standart tedavi yöntemleri olarak SSRI tedavisi ve BDT yöntemleri önerilmektedir. OKB tedavisinde hedef SSRI dozları; klomipiramin için 100-250 mg/g, fluvoksamin ve sertralin için 200 mg/g, sitalopram, fluoksetin ve paroksetin için 40-60 mg/g, essitalopram için 20 mg/g’dır. Çalışmalarda SSRI tedavisinin plaseboya olan belirgin üstünlüğü kanıtlanmış olsa da hastalarda rezidüel belirtilerin tedavisinin bu ajanlarla tam olarak sağlanamadığı pek çok olgu dikkati çekmektedir. Farmakolojik eş zamanlı tedavi stratejileri arasında tedaviye antipsikotik eklenmesi erişkin hasta grubunda olduğu gibi pediatrik grupta da sık başvurulan bir yöntemdir (14,15). Erişkin hastalarda antipsikotik eklenmesinin %33 ila 50 arasında tedaviye yanıtı arttırdığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır (16). Bu stratejinin temelinde yatan görüş ise antipsikotiklerin pek çok diğer anksiyete bozukluğu spektrum hastalığında gösterilen anksiyolitik etkinlikleridir. Bunun yanı sıra aripiprazol’ün monoterapi olarak kullanıldığı 8 erişkin OKB hastasıyla yapılan bir çalışmada; yalnız başına aripiprazol’ün kompulsif semptomlara istatistiksel olarak anlamlı etkinliği gösterilirken, obsesyonlar üzerinde istatistiksel olarak anlamlı denebilecek bir sonuca ulaşılamamış, bu durum alınan örneklem büyüklüğünün yeterli olmaması ile açıklanmıştır (16). Yine tedaviye dirençli bir erişkin hastada essitalopram ve aripiprazolün eş zamanlı kullanımının iyileşme ile sonuçlandığının gösterildiği bir olgu sunumunda iyileşmenin, OKB’nin patogenezinde santral serotonerjik yolaklar kadar dopaminerjik yolakların da rol oynaması ve dopaminerjik ve serotonerjik yolaklar arasındaki dengenin bozulması ile  açıklanabileceği düşünülmüştür. Aripiprazolün dopaminerjik salınımı inhibe edici etkisi ve essitalopram ile eş zamanlı kullanımı sırasında essitalopramın serotenerjik iletim üzerindeki agonistik etkisini düzenleyici ve dopamin ile serotonin stabilize edici özelliklerinin etkili olabileceği düşünülmüştür (18). Yine tedaviye dirençli OKB tanılı bir ön ergenin, klomipiramine (150 mg/g)  aripiprazolün (12.5mg/g) eklenmesi şeklinde bir tedavi rejimi ile başarıyla tedavi edilmesinin ele alındığı bir başka olgu sunumunda, aripiprazol eklenmesinden önce olgunun tedavisinde, uygun süre ve dozlarla klomipiramine eklenen risperidon ve ketiapin gibi antipsikotiklerin kullanımından fayda görülmediği, ancak yüksek doz aripiprazolün agumentasyonu ile belirgin iyileşme gözlendiği rapor edilmiştir. Bu durum aripiprazolün diğer atipik antipsikotiklerden farklı, biricik kimyasal etki mekanizması ile açıklanmıştır (17). Bizim olgumuzda ise yan etkiler nedeniyle sitalopram OKB tedavisi için uygun olabilecek dozlarda kullanılamamış; ancak olgunun iyi tolere etmesi nedeniyle yayınlardaki gibi yüksek dozda aripiprazol ile tedavi düzenlenmiş ve yakınmalarda belirgin iyileşme elde edilmiştir (19,21).
Olgu özelinde bakıldığında ise; hastanın başvurusu sonrası tanısının konulmasını takip eden süreçte, standart tedavi olarak önerilen, uygun süre ve dozlarla SSRI tedavisi ve eşlik eden BDT seanslarının hastanın belirtilerini söndürmede yetersiz kaldığı gözlenmiştir. Hasta almakta olduğu sertralin anksiyete arttırcı yan etkileri nedeniyle uygun doz ve sürede kullanamamış, benzer bir rahatsızlık sertralinden sitaloprama geçildiğinde de ortaya çıkarak sitalopramın OKB için uygun dozlarda kullanımına engel oluşturmuştur. Benzer şekilde kullanılan ilk antipsikotik ilaç seçeneği olan risperidon tedavisi ile etkin doz ve süre tedavi, ortaya çıkan ekstrapiramidal yan etkilerin şiddeti nedeniyle kullanılamamıştır. Düşük doz sitalopram tedavisine eklenen aripiprazolü tolere edebilen hastanın tedavi sürecinde aripiprazolü 30 mg/g’a kadar çıkmak mümkün olmuş ve hastanın bu tedaviden belirgin olarak yarar gördüğü gözlenmiştir. Aripiprazol tedavisi esnasında önceki antipsikotik ilaçla ortaya çıkan yan etkiler gözlenmemiş, kilo artışı, nabız atım sayısında ve tansiyonda yükselme gibi diğer yaşam kalitesini bozan etkiler ortaya çıkmamıştır. Hastanın kişilik özellikleri açısından şizotipal kişilik örgütlenmesine ait özellikler taşımıyor olmasının da tedavi sürecinde iç görü kazanmaya yönelik uygulanan tedavi ve yapılan çalışmalara yanıt vermesini arttıran bir etken olduğunu önceki yazınları göz önüne alarak söylemek mümkün olabilir (23-25). Hastanın canlı, hareketli, dışadönük premorbid özelliklerinin ve zekasının da koruyucu rol oynamış olabileceği düşünülmüştür.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Aynur Pekcanlar Akay,  Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Gsm: +90 506 611 22 55 E-posta: aynur.akay@deu.edu.tr  Geliş tarihi/Received: 08.07.2010 Kabul tarihi/Accepted: 28.12.2010 
© Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır. / © Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing. ­

Kaynaklar

1. Bebbington PE. Epidemiology of obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry Suppl 1998; 2-6.
2. Kalra S K. Swedo SE. Children with obsessive-compulsive disorder: are they just “little adults”? J Clin Invest 2009; 119:737-46.
3. Geller DA. Obsessive-compulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am 2006; 29:353-70.
4. American Psychiatric Association and American Psychiatric Association Task Force on DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. Washington: DC, USA; 2000; S. 943.
5.  Lewin BA, Bergman RL, Peris TL et al. Corraletes of Insight Among Youth with Obsessive- Compulsive Disorder. J Child Psycology and Psychiatry 2010; 51:603-11.
6. Storch EA, Merlo LJ. Obssesive-compulsive disoreder: strategies for using CBT and pharmacotherapy. J Fam Pract 2006; 55:329-33.
7. Denys D, De Geus F, Van Megen H et al. A double-blind, randomized,placebo-controlled trial of quetiapine addition in patients with obssesive-compulsive disorder refractory to serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 2004; 65:1040-8.
8. Erzegovesi S, Guglielmo E, Siliprandi F et al. Low-dose agumentation of fluvoxamine treatment in obssesive-compulsive disorder: A double-blind, placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15:69-74.
9. Hollander E, Baldini rossi N, Sood E et al. Risperidone agumentation in treatment-resistant obssesive-compulsive disorder: A double-blind, placebo-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol 2003; 6:397-401.
10. Shapira NA, Ward HE, Mandoki M et al. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obssesive compulsive disorder. Biol Psychiatry 2004; 55:553-5.
11. Fineberg NA, Sivakumran T, Roberts A et al. Adding quetiapine to SRI in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a randomized controlled treatment study. Int Clin Psychopharmacol  2005; 20:223-6.
12. Thomsen PH. Risperidone augmentation in the treatment of severe adolescent OCD in SSRI-refractory cases: a case-series. Ann Clin Psychiatry 2004; 16:201-7.
13. Kuroki T, Nagao N, Nakahara T. Neuropharmacology of second-generation antipsychotic drugs: a validity of the serotonin-dopamine hypothesis. Prog Brain Res 2008; 172:199-212.
14. da Rocha FF, Correa H. Successful augmentation
with aripiprazole in clomipramine-refractory obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31:1550-1.
15. Fornaro M, Gabrielli F, Mattei C et al. Aripiprazole agumentation in poor insight obssesive-compulsive disorder: a case report. Ann Gen Psychiatry 2008; 7:26.
16. Storch EA, Lehmkuhl H, Geffken GR et al. Aripiprazole agumentation of incomplete treatment response in an adolescent male with obssesive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2008; 25:172-4.
17. Connor KM, Payne VM, Gadde KM et al. The use of aripiprazole in obssesive-compulsive disorder: Preliminary Observations in 8 patients. J Clin Psychiatry 2005; 66:49-51.
18. Sarkar R, Klein J, Krüger S. Aripirazole agumentation in treatment- refractory obssesive-compulsive disorder. Psychopharmacology 2008; 197:687-8.
19. Ozturk M, Coskun M. Successful aripiprazole augmentation in a child with drug-resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacology 2009; 29:607-9.
20. Pessina E, Albert U, Bogetto F et al. Aripiprazole augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a 12-week open-label preliminary study. Int Clin Psychopharmacol 2009; 24:265-9.
21. Storch EA, Milsom VA, Merlo LJ et al. Insight in pediatric obsesive-compulsive disorder: Associations with clinical presentation. Psychiatr Res 2008; 160:212-20.
22. Goodman  WK, Murphy TK, Storch EA. Risk of adverse behavioral effects with pediatric use of antidepresants. Psychopharmacology 2007; 191:87-96.
23.  Matsunaga H, Kriike N, Matsui T et al. Obsesive-Compulsive disrorder with poor insight. Compr Psychiatry 2002; 43:150-7.
24. Matsunaga H, Kriike N, Matsui T et al. Personality disorders in patients with obsesive-compulsive disorders in Japan. Acta Psychiatr Scand 1998; 98:128-34.
25. Matsunaga H, Kriike N, Matsui T et al. Gender differences of social and interpersonal features and personality disorders among Japanese patients with obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry 2000; 41:266-72.
26. Frost RO, Krause MS, Stekeete G. Hoarding and obssesive-compulsive symptoms. Behav Modif 1996; 20:116-32.
27. Elvish J, Simpson J, Ball LJ. Which clinical and demographic factors predict poor insight in induviduals with obssesions and/or compulsions?. J Anxiety Disord 2010; 24:231-7.
28. Tumkaya S, Karadag F, Oguzhanoğlu NK et al. Schizophrenia with obssesive-compulsive disorder with poor insight: A neuropsychological comparison. Psychiatry Res 2009; 165:38-46.
29. Kozak MJ, Foa EB. Obssesions, overvalued ideas, and delusions in obssesive-compulsive disorders. Behav Res Ther 1994; 32:343-53.
30. Mataix-Cols D, Marks IM, Greist JH et al. Obsessive-compulsive symptom dimensions as predictors of compliance with and response to behaviour therapy: results from a controlled trial. Psychother Psychosom 2002; 71:255-62.
31. Kishore VR, Samar R, Janardhan Reddy YC ve ark. Clinical characteristics and treatment response in poor and good insight obssesive compulsive disorder. Eur Psychiatry 2004; 19:202-8.
32.  Himle JA, Van Etten ML, Janeck AS et al.  Insight as a predictor of treatment outcome in behavioral group treatment for obssesive-compulsive disorder. Cognit Ther Res 2006; 30:661-6.
33. Neziroglu FA, McKay D, Yaryura-Tobias JA et al. The overvalued ideas scale: development, reliability and validity in obssesive-compulsive disorder. Behav Res Ther 1999; 37:881-902.
34. Jenike MA, Baer L, Minichiello WE et al.  Concomitant obssesive- compulsive  disorder and schizotypal personality disorder. Am J Psychiatry 1986; 143:530-2.
35. Poyurovsky M, Koran LM. Obssesive-compulsive disorder (OCD)  with schizotypy vs. schizophrenia with OCD: diagnostic dilemmas and therapeutic implications. J Psychiatr Res 2005; 39:399-408.