Amaç: bu çalışmada uluslararası başağrısı topluluğu (ubt) 2004 sınıflaması kriterlerine göre sık epizodik gerilim tipi başağrısı (gtba) ve kronik gtba tanısı konan hastalar ve kontrol grubu arasında öfke, öfke ifade tarzları ve duygudurum profillerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Yöntemler: çalışmaya ubt 2004 kriterlerine göre sık epizodik (n=28) ve kronik gtba (n=42) tanısı konan hastalar ve kontrol grubu (n=50) olarak da gönüllüler alındı. Katılımcılara sürekli öfke-öfke tarz ölçeği (söötö) ve duygudurum profili ölçeği (ddpö) uygulandı. Katılımcıların alt ölçeklerden aldıkları puanlar ayrı ayrı hesaplandı. Üç grubun yaş, eğitim düzeyi ve söötö ve ddpö alt ölçek puanları arasında farklılık olup olmadığı tek yönlü varyans analizi (anova) ile araştırıldı. Post hoc değerlendirme tukey testi ile yapıldı. Kategorik değişkenler karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. P≤0.05 istatistiksel anlamlılık kabul edildi.
Bulgular: hasta gruplarının söötö’de sürekli öfke, öfke-iç ve öfke-dış puan ortalamaları arasında anlamlı fark yoktu. Ancak her iki grupta sürekli öfke ve öfke-iç puanları kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti (p<0.001), öfke-dış puanları ise kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktü (p<0.001). Duygudurum profili değerlendirilmesinde; şaşkınlık, yorgunluk, anksiyete, depresyon ve öfke alt ölçeklerinden alınan puanlar her iki hasta grubu arasında farklı değilken kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (sırasıyla p=0.014, p<0.001, p=0.011, p<0.001 ve p=0.003).
Sonuç: bu bulgular gtba hastalarında psikolojik ya da bedensel etkenlere bağlı olarak artmış olan öfkenin dışa yansıtılamadığını, bu nedenle içe dönük öfkenin artmış olduğunu, buna bağlı olarak da somatizasyon aracılığıyla başağrısı düzeyinin artabileceğini düşündürmektedir. (nöropsikiyatri arşivi 2011; 48:171-4)

Giriş

Gerilim tipi başağrısı (gtba), primer baş ağrıları içerisinde en sık görülen baş ağrısı tipidir. Uluslararası başağrısı topluluğu’nun (ubt) 2004 sınıflamasına göre 4 başlık altında ele alınmaktadır. Seyrek epizodik gtba, sık epizodik gtba, kronik gtba ve olası gtba (1). Seyrek epizodik gtba’da ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) başağrısı görülür. Sık epizodik gtba’da ise en az 3 aydır olan ayda bir gün veya daha çok, fakat 15 günden daha az (yılda 12 gün veya daha fazla ve 180 günden az) başağrıları vardır. Kronik gtba’da ayda 15 gün veya daha fazla gün görülen başağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) vardır.
Başağrılarında negatif duygudurumlar değişik çalışmalarda incelenmiştir. Kronik başağrılarında depresyon ve günlük yaşam problemleri arasında ilişki bulunmuştur (2). Gerilim tipi başağrısı olan hastaların kontrollere göre daha yüksek öfke düzeylerine sahip olduğu gösterilmiştir (3). Kronik gtba’lı ve migrenle ilişkili gtba’sı olan hastalarda öfke kontrolünde anlamlı bir bozulma olduğunu ortaya konmuş ve öfke ile başağrısına maruziyet süresi arasında ilişki olabileceği bildirilmiştir (4).
Literatürde başağrıları ve psikiyatrik komorbidite ile ilişkili birçok çalışma vardır. Ancak gtba’lı hastalarda öfke ve duygudurumu değerlendiren çalışmalar sınırlı sayıdadır. Ulaşabildiğimiz verilerde, son ubt başağrısı sınıflamasında ayrı tanılar olarak değerlendirilen sık epizodik gtba ve kronik gtba‘yı öfke ve duygudurum profilleri yönünden karşılaştıran çalışmaya rastlanılmamıştır. Bu çalışmada ubt 2004 sınıflaması kriterlerine göre sık epizodik gtba ve kronik gtba tanısı konan hastalar ve kontrol grubu arasında öfke, öfke ifade tarzları ve duygudurum profillerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve yöntem

Mayıs-temmuz 2010 tarihlerinde nöroloji polikliniğine başağrısı şikâyeti ile başvuran ve nöroloji uzmanı tarafından 2004 ubt tanı kriterlerine göre sık epizodik ve kronik gtba tanısı konulan hastalar ardışık olarak çalışmaya alındı. Sonuçları etkileyebileceği düşünülerek son 3 aydır profilaktik tedavi alanlar, sistemik, nörolojik ve psikiyatrik hastalığı olanlar dışlandı. Hastaların fiziksel, nörolojik ve ruhsal muayeneleri yapıldı. Psikiyatri uzmanınca eksen ı tanısı konulan 8 hasta ile nörolojik değerlendirmesinde migren komorbiditesi olan 12 hasta, multipl skleroz hastalığı olan 2 hasta, iskemik inme öyküsü olan 2 hasta ile kronik hastalık öyküsü (diabet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı) olan 6 hasta çalışma dışı bırakıldı. Psikometrik testleri kolayca doldurabilmeleri için öğrenim düzeylerinin en az beş yıl olması şartı arandı. Belirlenen kriterleri karşılayan 28 sık epizodik gtba ve 42 kronik gtba hastası çalışmaya kabul edildi. Bedensel veya psikiyatrik yakınması olmayan, daha önce nörolojik ve psikiyatrik tedavi görmemiş, fizik ve ruhsal muayene sonucunda patoloji saptanmayan 50 gönüllü de kontrol grubu olarak alındı. Kurumsal etik onayı ve deneklerin bilgilendirilmiş yazılı onamları alındı. Deneklerin demografik özelliklerinin kaydedilmesinin ardından hastalara ve kontrollere iyi aydınlatılmış ve sessiz bir odada tek bir oturumda sürekli öfke-öfke tarz ölçeği (söötö) ve duygudurum profili ölçeği (ddpö) uygulandı.

Sürekli öfke-öfke tarz ölçeği: spielberger ve ark. (5) tarafından geliştirilen uygulamasında zaman kısıtlaması olmayan, öfke duygusu ve ifadesini ölçen bir testtir. Özer ve ark. (6) tarafından geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Otuz dört maddeden oluşmaktadır. Sürekli öfke, öfke-içe, öfke-dışa ve öfke-kontrol alt ölçekleri vardır. Verilen tümcelerin kişiyi ne kadar tanımladığı belirtilir; “4” tümüyle tanımlıyor, “3” oldukça tanımlıyor, “2” biraz tanımlıyor ve “1” hiç tanımlamıyor şeklinde yanıtlar verilir. Öfke-içe, öfke-dışa ve öfke-kontrol alt ölçeklerinden 8 ile 32 arasında puan alınabilirken; sürekli öfke alt ölçeğinden 10 ile 40 arasında puan alınır. Sürekli öfke alt ölçeğinden alınan yüksek puanlar öfke düzeyinin yüksek olduğunu, öfke-kontrol alt ölçeğindeki yüksek puanlar öfke kontrol düzeyinin yüksekliğini, öfke-dışa alt ölçeğindeki yüksek puanlar öfkenin kolayca ifade edilir olduğunu ve öfke-içe alt ölçeğindeki yüksek puanlar öfkenin bastırılmış olduğunu göstermektedir.

Duygudurum profili ölçeği: mcnair ve ark. (7) tarafından farklı duygusal durumları değerlendirmek için geliştirilmiştir. Katılımcıların, son bir haftayı düşünerek toplam 65 niteleyiciyi ne derecede hissediyor olduklarını oyladıkları bir ölçektir. Her bir niteleyici asla, çok az, orta derecede, oldukça fazla ve aşırı arasında değerlendirilir. Şaşkınlık, yorgunluk, anksiyete, depresyon, öfke ve dinçlik şeklinde 6 alt ölçeği vardır. Ayrıca diğer 5 alt ölçeğin toplamından pozitif olarak değerlendirilen dinçlik alt ölçeği skorunun çıkarılması ile toplam duygudurum rahatsızlığının hesaplandığı bir yedinci skor vardır. Ağargün ve ark (8) tarafından geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır.

Katılımcıların söötö ve ddpö’deki alt ölçeklerinden aldıkları puanlar ayrı ayrı hesaplandı. Üç grubun yaş, eğitim düzeyi ve söötö ve ddpö alt ölçek puanları arasında farklılık olup olmadığı tek yönlü varyans analizi (anova) ile araştırıldı. Post hoc değerlendirme tukey testi ile yapıldı. Kategorik değişkenler karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. İki değişken arasındaki bağıntı pearson korelasyon testi ile araştırıldı. 0.05’e eşit ve daha küçük p değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu değerlendirildi.

Sonuçlar

Her iki hasta grubu ve kontrol grubu arasında yaş, eğitim düzeyi ve cinsiyet dağılımı açısından fark saptanmadı. Hastalık süresi ise kronik gtba grubunda sık epizodik gtba grubuna göre daha uzun olma eğiliminde olmakla birlikte bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (tablo 1).
Sık epizodik gtba’lı ve kronik gtba’lı hastaların sürekli öfke ve öfke-iç puan ortalamaları arasında fark saptanmadı ancak bu alt ölçek puanları kontrol grubundan yüksekti (p<0.001). Her iki hasta grubundaki öfke-dış puanları arasında fark olmamakla birlikte bu alt ölçek puanı kontrol grubundan düşüktü (p<0.001). Öfke-kontrol alt ölçeğinden puanı yönünden üç grup arasında fark saptanmadı (p= 0.74) (tablo 2).
Duygudurum profili değerlendirilmesinde; sık epizodik ve kronik gtba hasta gruplarında dinçlik skor yönünden fark saptanmadı. Bununla birlikte; şaşkınlık, yorgunluk, anksiyete, depresyon ve öfke alt ölçeklerinden alınan puanlar her iki hasta grubu arasında farklı değilken kontrol grubundan yüksek bulundu. Ddpö toplam puanı hasta grupları arasında farklı değilken kontrol grubundan yüksek olarak bulundu (tablo 3).

Tartışma

Görülme sıklığı toplumlara ve yaş gruplarına göre değişmekle birlikte yaşam boyu gtba prevalansı kadınlarda yaklaşık olarak %90, erkeklerde %67 olarak bildirilmektedir (9). Bu yönüyle maluliyet ve tedavi maliyeti açısından önemli bir sorundur. Bu zamana kadar yapılan birçok çalışma gtba’lı hastaların çeşitli psikopatolojik durumlara yatkın olduklarını ortaya koymuştur. Bu hastaların özellikle olumsuz duygularını ifade etmede güçlükler yaşadıkları ve artmış irritabilite, hostilite ve kişilerarası zorluklar gösterdikleri bildirilmiştir (10). Öfke, kaygı, karşıtlık gibi negatif duygudurumların ağrının duygusal deneyimi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (11). Başağrılarının yanında esansiyel hipertansiyon ve fibromiyalji gibi birçok başka kronik hastalıkta da öfke düzeyinde yükseklik bildirilmiştir. Hastalara öfkelerini tanıma ve baş etme konusunda beceri kazandırılmasının tedaviye katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür (12,13).
Hatch ve ark. (3) yaptıkları çalışmada epizodik gtba olan hastalarda öfke kontrolünün azalmış olduğunu göstermişlerdir. Aynı zamanda perozzo ve ark (4) hem epizodik hem de kronik gtba’lı hastalarda kontrollere göre öfke kontrolünü düşük bulmuşlardır ancak epizodik baş ağrılarını tek grup olarak değerlendirmişler seyrek veya sık olması konusunda ayrım yapmamışlardır. Bizim çalışmamızda ise gtba hastalarının öfke kontrolü yönünden sağlıklı kontrol grubundan farklı olmadığı saptanmıştır. Öfke kontrolü bakımından çalışmalar arasındaki bu farklılık kültürel özelliklerden kaynaklanıyor olabilir. Yani toplumlar arası kültürel farklılıkların etkisiyle öfkenin algılanması ve kontrolünde farklılıklar ortaya çıkabilir.
Perozzo ve ark (4) gtba’lı hastaların öfke-iç ve öfke-dış alt ölçeklerinden aldıkları puanların kontrol grubuna göre farklılık göstermediğini bildirmişlerdir. Öte yandan bu çalışmada olduğu gibi başağrısı hastalarının sağlıklı kontrollere göre öfkelerini ifade etmede kısıtlılık yaşadığını bildiren (3,14) çalışmalar da vardır. Bizim çalışmamızda başağrısı grubunun sürekli öfke ve içe dönük öfke düzeyinin kontrol grubundan yüksek olduğu, ayrıca dışa dönük öfke düzeyinin ise kontrol grubundan düşük olduğu saptanmıştır. Bu bulgular başağrısı hastalarında psikolojik ya da bedensel etkenlere bağlı olarak artmış olan öfkenin dışa yansıtılamadığını, bu nedenle içe dönük öfkenin artmış olduğunu, buna bağlı olarak da somatizasyon aracılığıyla başağrısı düzeyinin artabileceğini düşündürmektedir aynı zamanda artmış olan öfke başağrısını da artırabilir. Yani kişide bir kısır döngü ortaya çıkabilir. Bu durum hastalığın fizyopatolojisinde önemli rol oynayabileceği gibi tedavide de göz ardı edilmemelidir.
Çalışmamızda ddpö’de hem sık epizodik hem de kronik gtba’lı hastaların kontrol grubuna göre depresyon ve öfke alt ölçeklerinden yüksek puan aldığı saptandı. Bu bulgu sağlıklı kontrollere göre gtba’lı hastaların daha yüksek öfke ve depresif semptom düzeyi ve olduğunu bildiren önceki çalışmalar ile uyumludur (3,15).
Kronik başağrısı olan hastalarda günlük yaşam problemleri ve depresyon arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur. Aynı zamanda baskılanmış öfke ve depresyon arasında doğrudan bir ilişki olduğu ileri sürülmüştür (2). Çalışmamızda hem sık epizodik hem de kronik gtba’lı hastalarda söötö’de öfke-iç skorunun yüksekliği ve öfke-dış skorunun düşüklüğü, ddoö’de depresyon alt ölçeğinden elde edilen yüksek skorla uyuşmaktadır. Bu da tschannen ve ark.’nın (2) kronik başağrısı olan hastalarda baskılanmış öfke ile depresyon arasında bir ilişki olabileceği görüşlerinin hem sık epizodik hem de kronik gtba’lı hastalar için de geçerli olabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızda yorgunluk, anksiyete ve depresyon skorlarının gtba’lı hastalarda yüksek bulunması artmış işlev bozukluğu ile ilişkilendirilebilir.
Öfke evrensel bir duygudur ancak yaşanması konusunda kültürler arasında farklılıklar olabilmektedir. Öfke; kısa süreli, orta şiddette ve kişiye faydalı olabildiği gibi şiddetli, yoğun, sürekli ve tahrip edici de olabilir (16). Öfkenin dışavurumunun kabul edilmediği durumlarda bastırıldığı ve depresyon veya anksiyete duyguları ile yer değiştirdiği bildirilmektedir. Bastırılan öfke anksiyetenin hem nedeni, hem de sürmesinde bir etken olarak tanımlanmıştır (17). Bizim verilerimizde de söötö’den elde edilen puanların gtba’lı hastaların öfkelerini dışa vurmada sıkıntılar yaşadıklarını ve bastırdıklarını ortaya koymaktadır. Eşzamanlı olarak ddpö’de gtba’lı hastalarda depresyon ve anksiyete skorları daha yüksekti. Bu veriler bastırılmış öfkenin depresyon ve anksiyete ile yer değiştirebileceği görüşünü desteklemektedir. Gerçekten de bu çalışmada sık epizodik ve kronik gtba’lı hastaların ddpö öfke alt ölçeği puanının depresyon alt ölçeği puanı ile bağıntılı olduğu saptanmıştır (r=0.73, p<0.001). 
Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır. Öncelikle olgu sayımızın azlığı sonuçlarımızın genellenmesini güçleştirebilir. Ayrıca öfke ve duygu-durumu ile ilişkili olabilecek kişilik özelliklerinin değerlendirilmemiş olması da bir kısıtlılık olarak değerlendirilebilir. Sık olmayan epizodik gtba ve diğer primer başağrılarında da öfke, öfke ifade tarzı ve duygu-durum profilinin değerlendirilmiş olması ve birbirleri ile karşılaştırılmış olması çalışmamızı daha değerli kılabilirdi. Daha çok olgu sayısı ile kişilik özelliklerinin de değerlendirildiği ve diğer primer başağrıları ile karşılaştırmalı olarak yapılacak daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Verilerimizi genel olarak değerlendirdiğimizde 2004 ubt sınıflamasında ayrı tanılar olarak ele alınan sık epizodik gtba ve kronik gtba hastaları arasında öfke, öfke ifade tarzı ve duygudurum profili açısından farklılık olmadığı saptanmıştır. Ancak başağrısı grubunda kontrol grubuna göre önemli farklılıklar tespit edilmiştir. Başağrısı hastalarının tedavisinde öfkenin azaltılması ya da sağlıklı bir şekilde yönetilmesi tedaviye katkı sağlayabilir. Öfke yönetiminin baş ağrısı tedavisindeki etkisini araştıran çalışmalara gereksinim bulunduğu düşünülmektedir.

Yazışma adresi/address for correspondence: dr. Oğuzhan öz, gülhane askeri tıp akademisi, nöroloji anabilim dalı, ankara, türkiye
Gsm: +90 555 713 77 38  e-posta: oz_oguzhan@yahoo.com  geliş tarihi/received: 31.07.2010  kabul tarihi/accepted: 12.12.2010   
© nöropsikiyatri arşivi dergisi, galenos yayınevi tarafından basılmıştır. / © archives of neuropsychiatry, published by galenos publishing.

Kaynaklar

1. Headache classification committee of the ınternational headache society. The ınternational classification of headache disorders 2nd edition. Cephalalgia  2004; 24 (suppl 1):1-160.[özet]
2. Tschannen ta, duckro pn, margolis rb et al. The relationship of anger, depression, and perceived disability among headache patients. Headache 1992; 32:501-3.[özet]
3. Hatch jp, schoenfeld ls, boutros nn et al. Anger and hostility in tensiontype headache. Headache 1991; 31:302-4.[özet]
4.  Perozzo p, savi l, castelli l et al. Anger and emotional distress in patients with migraine and tension-type headache. J headache pain. 2005; 6:392-9.[özet]
5. Spielberger cd, jacobs g, russel f. Assessment of anger: the state trait anger scale. Butcher jn, spielberger cd (eds). Advances in personality assessment. Vol 2. Hillsdale: lea 1983; 159-87.
6. Özer ak. Sürekli öfke (sl-öfke) ve öfke ifade tarzı (öfke-tarz) ölçeklerinin ön çalışması. Türk psikoloji dergisi 1994; 9:26-35.
7. Mcnair d, lorr m, droppleman l. Profile of mood states manual. Educational and ındustrial testing, san diego, ca, 1981.
8. Ağargün my, özcan ç, kıran ük ve ark. Poms (mizaç durumlari profili): geçerlik ve güvenirlik çalışması., 39.ulusal psikiyatri kongresi, 557-559, antalya, 2003.
9. Silberstein sd. Tension-type headaches. Headache 1994; 34:2-7.[özet]
10. Wise tn, mann ls, jani n et al. Illness beliefs and alexithymia in headache patients. Headache 1994; 34:362-5. [özet]
11. Fernandez e, turk dc.  The scope and significance of anger in the experience of chronic pain. Pain 1995; 61:165-75. [özet]
12. Çelik c, özdemir b, çaycı t ve ark. Esansiyel hipertansiyonda öfke düzeyi ve öfke ifade tarzı. Gülhane tıp dergisi 2009; 51:158-61. [özet]
13. Güleç h, sayar k, topbaş m ve ark. Fibromiyalji sendromu olan kadınlarda aleksitimi ve öfke.   Türk psikiyatri dergisi 2004; 15:191-8. [özet]
14. Okifuji a, turk dc, curran sl. Anger in chronic pain: investigations of anger targets and intensity. J psychosom res  1999; 47:1-12. [özet]
15. Materazzo f, cathcart s, pritchard d.  Anger, depression, and coping interactions in headache activity and adjustment: a controlled study. J psychosom res 2000; 49:69-75. [özet]
16. Balkaya f, şahin nh. Çok boyutlu öfke ölçeği. Türk psikiyatri dergisi 2003; 14:192-202. [özet]
17. Erdem m, çelik c, yetkin s ve ark. Yaygın anksiyete bozukluğunda öfke düzeyi ve öfke ifade tarzı.  Anadolu psikiyatri dergisi 2008; 9:203-7. [özet]