Basri DOĞU, Ahmet KOCABIYIK, Fahri KARSON, Serhat ÇITAK, Cem İNCESU
 

Bu çalışma, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi ayaktan tedavi ünitesine gelen şizofreni hastalarında, kullanılan antipsikotik ilacın tipinden ve dozajından bağımsız olarak, prolaktin düzeyleri ile cinsel işlev bozukluğu arasındaki ilişkinin cinsiyetler arası farklılıklarını araştırmak için yapılmıştır. Çalışmaya DSM-IV tanı kriterlerine göre şizofreni tanısıyla takip edilen ve remisyonda olan 63 kadın, 57 erkek, toplam 120 hasta alınmıştır. Tüm hastaların prolaktin düzeyleri ölçülmüştür. Çalışmaya alınan olguların şizofrenik ve depresif semptomlar açısından remisyonda olduklarını tespit etmek üzere Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (Brief Psychiatric Rating Scale-BPRS) ve Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği (Calgary Depression Scale for Schizophrenia), cinsel işlev bozukluğunu tespit etmek üzere Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği (Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction-GRISS) kullanılmıştır. Ayrıca hastalar, diğer verilerle birlikte, cinsel hayatları konusunda öznel düşüncelerinin değerlendirilebilmesi ve kullandıkları ilaçların tipinin belirlenmesi amacıyla düzenlenen bir sosyodemografik veri formundaki soruları yanıtlamışlardır. Şizofrenide antipsikotik tedavinin, kadın hastalarda prolaktin seviyelerinde erkeklere kıyasla daha yüksek oranda artış meydana getirdiği,  amenore ve galaktore gelişimine neden olduğu, ancak cinsel işlevler üzerine anlamlı düzeyde etki etmediği; erkek hastalarda ise daha az oranda prolaktin yükselmelerine neden olmakla birlikte cinsel işlevler üzerine olumsuz olarak etki yaptığı, prolaktin düzeylerindeki artışın, her iki cinsiyette de ortak olarak cinsel istek azalması oluşturduğu saptanmıştır. Antipsikotik tedavi altında olan şizofreni hastalarında, cinsel istekteki azalmaya dikkat edilmesi ve cinsel işlevlerin ayrıntılı olarak sorgulanmasının gerekli olduğu, antipsikotik tedavilerin hiperprolaktinemi oluşturma mekanizmaları ve prolaktin yükselmelerinin nasıl cinsel yan etkiler oluşturduğu konularında yapılacak daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. (Nöropsikiyatri Arşivi 2011; 48 Özel Sayı 1: 35-8)

Basri DOĞU, Ahmet KOCABIYIK, Fahri KARSON, Serhat ÇITAK, Cem İNCESU

basridogu@hotmail.com
 

Bu çalışma, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi ayaktan tedavi ünitesine gelen şizofreni hastalarında, kullanılan antipsikotik ilacın tipinden ve dozajından bağımsız olarak, prolaktin düzeyleri ile cinsel işlev bozukluğu arasındaki ilişkinin cinsiyetler arası farklılıklarını araştırmak için yapılmıştır. Çalışmaya DSM-IV tanı kriterlerine göre şizofreni tanısıyla takip edilen ve remisyonda olan 63 kadın, 57 erkek, toplam 120 hasta alınmıştır. Tüm hastaların prolaktin düzeyleri ölçülmüştür. Çalışmaya alınan olguların şizofrenik ve depresif semptomlar açısından remisyonda olduklarını tespit etmek üzere Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (Brief Psychiatric Rating Scale-BPRS) ve Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği (Calgary Depression Scale for Schizophrenia), cinsel işlev bozukluğunu tespit etmek üzere Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği (Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction-GRISS) kullanılmıştır. Ayrıca hastalar, diğer verilerle birlikte, cinsel hayatları konusunda öznel düşüncelerinin değerlendirilebilmesi ve kullandıkları ilaçların tipinin belirlenmesi amacıyla düzenlenen bir sosyodemografik veri formundaki soruları yanıtlamışlardır. Şizofrenide antipsikotik tedavinin, kadın hastalarda prolaktin seviyelerinde erkeklere kıyasla daha yüksek oranda artış meydana getirdiği,  amenore ve galaktore gelişimine neden olduğu, ancak cinsel işlevler üzerine anlamlı düzeyde etki etmediği; erkek hastalarda ise daha az oranda prolaktin yükselmelerine neden olmakla birlikte cinsel işlevler üzerine olumsuz olarak etki yaptığı, prolaktin düzeylerindeki artışın, her iki cinsiyette de ortak olarak cinsel istek azalması oluşturduğu saptanmıştır. Antipsikotik tedavi altında olan şizofreni hastalarında, cinsel istekteki azalmaya dikkat edilmesi ve cinsel işlevlerin ayrıntılı olarak sorgulanmasının gerekli olduğu, antipsikotik tedavilerin hiperprolaktinemi oluşturma mekanizmaları ve prolaktin yükselmelerinin nasıl cinsel yan etkiler oluşturduğu konularında yapılacak daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. (Nöropsikiyatri Arşivi 2011; 48 Özel Sayı 1: 35-8)

Şizofreni antipsikotiklerin en sık kullanıldığı psikiyatrik bozukluklardandır. Şizofreni hastalarında görülen cinsel işlev bozuklukları, yaygın görülmesi (1-3) ve hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkilemesi (4-6) nedeniyle araştırmacılar için ilgi odağı olmaya devam etmektedir. Klinisyenlerin ise hastalarda cinsel işlev bozukluğu yaygınlığını daha az oranlarda tahmin ettikleri ve cinsel işlev bozukluklarını sorgulamakta nispeten isteksiz oldukları belirtilmektedir (7-10). Şizofreni hastalarında görülen cinsel işlev bozukluklarının nedenleri arasında, negatif ya da depresif semptomlar, sağlıklı kontrol gruplarına göre daha fazla fiziksel hastalık görülmesi ve antipsikotik tedavinin yan etkileri yer almaktadır (11-14). Antipsikotiklerin antiadrenerjik, antikolinerjik ve özellikle hipofiz bezi üzerine olan antidopaminerjik etkileri, cinsel işlev bozuklukluklarına yol açan mekanizmalar olarak tartışılmaktadır. Hipofiz üzerindeki antidopaminerjik etkiyle serum prolaktin düzeylerinin yükselmesi ve cinsel işlev bozukluğu arasındaki ilişki halen üzerinde en çok tartışılan konudur (14,15).

Şizofreni hastalarında serum prolaktin düzeyleri ve cinsel işlev bozuklukları arasındaki ilişki net olmamakla birlikte, prolaktinin cinsellik üzerine olumsuz bir etkisi olduğunu düşündürten yeterli sayıda veri bulunmaktadır. Ghadirian ve arkadaşları tarafından klasik antipsikotik kullanan 55 şizofrenik hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, erkeklerin %58’inde  ereksiyon ve orgazm problemleri, kadınların %33’ünde ise orgazm bozukluğu bulunmuştur ve cinsel işlev bozuklukları prolaktin düzeyleri ile ilişkilidir. Aynı çalışmada kadınlarda cinsel sorunlardan kaynaklanan yakınmaların erkeklere göre daha az yaygınlıkta olduğu ve plazma prolaktin düzeyleri ile ilişkinin bulunmadığı bildirilmiştir (16). Bu orijinal çalışmadan sonra, geçtiğimiz son iki on yılda benzer sonuçlar içeren bir çok çalışma bulunmakla birlikte (14) prolaktin düzeyleriyle cinsel işlev bozuklukları arasında ilişki olmadığı soncuna ulaşan çalışmalar da vardır (15,17-20).

Şizofrenide en sık kullanılan ilaç grubu olan antipsikotiklerin yol açtığı prolaktin yükselmeleri ile cinsel işlev bozuklukları arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaların sayısı giderek artmaktadır. Çalışmalar, prolaktin yükselmelerinin cinsel istek, uyarılma ve orgazm evrelerinden oluşan cinsel tepki sürecini etkilediğini göstermektedir. Şizofreni hastalarında kadın ve erkek cinsiyette cinsel işlev bozukluğu oranlarını göstermek üzere yapılan çalışmalar birbirinden farklı sonuçlar göstermekle birlikte, genel olarak erkeklerde kadınlardan daha fazla oranda cinsel işlev bozukluğuna neden olduğu belirtilmektedir (16,21,22).

Bu çalışmada, antipsikotik kullanan şizofreni hastalarında, prolaktin düzeyleri ile cinsel işlev bozukluğu arasındaki ilişkinin ve cinsiyetlere göre farklılık gösterip göstermediğinin araştırılması amaçlanmıştır.

Yöntem

Bu çalışma 2005 yılında yapılmıştır. Çalışmaya Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Ayaktan Tedavi Ünitesi’nde DSM-IV tanı kriterlerine göre şizofreni tanısıyla takip edilen, en az 4 haftadır antipsikotik kullanmakta olan, 18 ile 45 yaş arasında, evli ve en az ilkokul mezunu, 63 kadın, 57 erkek, toplam 120 hasta alınmıştır. Son 3 ayda psikotik alevlenmesi olmayan, görüşme esnasında kısa psikiyatrik derecelendirme ölçeğindeki (KPDÖ) psikotik itemlerde 3 ve 3’ün altı puan ve Calgary şizofrenide depresyon ölçeğinde depresif bozukluk için kesme puanı 11/12 olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Cinsel işlev bozukluğunu tespit etmek üzere Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği (Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction-GRISS) kullanılmıştır. Ayrıca hastalar, cinsel hayatları konusunda öznel düşüncelerinin değerlendirilebilmesi ve kullandıkları ilaçların tipinin belirlenmesi amacıyla düzenlenen bir sosyodemografik veri formundaki soruları yanıtlamıştır. Hastaların tümünden çalışmaya katılmak konusunda bilgilendirici görüşme yapıldıktan sonra yazılı onamları alınmıştır.

Çalışmaya katılan her vaka ile yapılan klinik görüşmenin ardından, prolaktin seviyelerini tespit etmek üzere kan örneklemi ve gebeliği dışlamak amacıyla hCG seviyelerini tespit etmek için idrar örnekleri alınmıştır. Prolaktinin diürnal olarak salgılanması nedeniyle kan örnekleri kuru tüplere öğleden sonra alınarak, elektrokemilüminesans yöntemi ile çalışılmıştır.

Çalışmanın biyoistatistiksel çözümlemeleri, “SPSS for Windows Version 11.5” istatistiksel paket programı kullanılarak yapılmıştır.

Hesaplamalar frekansların dağılımları ve yüzdelerde ki kare, ölçümsel verilerin ortalamaları bağımsız iki grup kıyaslamalarında student t testi, nonparametrik grup karşılaştırmalarında Mann-Whitney U testi ile yapılmıştır. Hesaplamalarda anlamlılık sınırı olarak “0.05” değeri kullanılmıştır. 

Sonuçlar

Olguların yaş ortalamaları” açısından cinsiyetler arasında anlamlı bir farklılık bulunmuştur. Yaş ortalaması; erkeklerde 40.86, kadınlarda 37.81 olarak tespit edilmiştir.

“Eğitim durumları” değerlendirildiğinde, kadınların eğitim düzeyi, erkeklerden anlamlı ölçüde düşük bulunmuştur. Kadınların %58.7’si, erkeklerin %50.9’u ilkokul mezunudur. Ancak, bu oranın ortaokul, lise ve yüksekokul düzeylerinde erkekler lehine daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Olguların çalışma durumu” bakımından yapılan karşılaştırmada; kadın hastaların %4.8’i, erkek hastaların ise %22.8’inin bir işte çalıştığı tespit edildi. Çalışma genelinde işsizlik oranı %86.7 idi.

Hastaların sigara kullanma özellikleri açısından yapılan karşılaştırmada; sigara kullanımı, erkeklerde kadınlara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Çalışmaya katılan erkeklerin %66.7’si bir ve bir paketten daha fazla sigara kullanırken, kadınların %60.3’ü sigara kullanmıyordu.

Tipik, atipik ve karma (tipik+atipik) ilaç kullanımı açısından cinsiyetler arasında fark yoktu (Tablo 1).

Plazma prolaktin düzeyleri normal sınırın üzerinde tespit edilen olgular prolaktin değerleri yüksek olarak değerlendirildi ve prolaktin düzeyleri normal sınırlarda olan olgularla kadın ve erkekler arasında ayrı ayrı karşılaştırıldı. Amenoresi olan kadınların %88.5’inde ve galaktoresi olan kadın olguların %94.1’inde prolaktin seviyesi normalden daha yüksek düzeyde bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (ki-kare 6.29, p=0.01).

Çalışmaya katılan kadın hastaların %54’ünde herhangi bir alanda cinsel işlev bozukluğu saptandı. İletişim (%84.1), dokunma (%74.6), sıklık (%71.4) alanlarında bozulma diğerlerine göre daha yüksek oranlardaydı. Hastaların %50.8’inde anorgazmi bulunmuştur. Çalışmaya katılan erkek hastaların %66.7’sinde herhangi bir alanda cinsel işlev bozukluğu saptandı. İletişim (%82.5), sıklık (%42.1), doyum (%42.1) alanlarında bozulma diğerlerine göre daha yüksek oranlardadır. Hastaların %42.1’inde erektil disfonksiyon bulunmuştur.

Kadınlarda prolaktin seviyelerinin normal ve yüksek oluşuna göre GRISS cinsel doyum ölçeği total puanları karşılaştırıldığında total ve alt ölçek puanlarında prolaktin seviyeleri yüksek kadınlarda prolaktin seviyeleri normal olan kadınlara göre anlamlı derecede farklılık bulunmamıştır (Tablo 2).

Erkeklerde prolaktin seviyelerinin normal ve yüksek oluşuna göre GRISS cinsel doyum ölçeği total puanları karşılaştırıldığında prolaktin seviyeleri yüksek olanlarda, prolaktin seviyeleri normal olanlara göre herhangi bir cinsel işlev bozukluğu olduğu yönünde anlamlı derecede farklılık bulunmuştur. Prolaktin seviyeleri yüksek olanlarda, doyum, kaçınma, dokunma ve erektil disfonksiyon alanlarında, prolaktin seviyeleri normal olan erkeklere göre istatistiksel yönden anlamlı ölçüde bozulma olduğu saptanmıştır (Tablo 3).

Tartışma

Şizofreni ve cinsel işlev bozukluğu arasındaki ilişkiyi inceleyen araştırmalar şizofreni hastalarının cinsel yaşamlarının genel popülasyondan farklı olmadığı yönünde bulgular içerir ve sonuçlar açısından çeşitli farklılıklar vardır. Cinsel sorunlardan, hastalığın doğası veya farmakolojik tedavinin hangisinin sorumlu olduğu önemli bir tartışma alanı (23) olsa da, antipsikotiklerin prolaktin sevilerini yükselterek, cinsel istek, uyarılma ve orgazm evrelerinden oluşan cinsel tepki sürecini etkilediği ve cinsel işlev bozukluğuna yol açtığı yönünde bir uzlaşma bulunmaktadır (16,21-24).

Antipsikotik tedavi uygulanan şizofreni hastalarında prolaktin düzeyleri ve cinsel işlevlerin cinsiyetlere göre karşılaştırılmasının yapıldığı bu çalışmada, sonucu etkileyebilecek sosyodemografik özellikler olabildiğince kontrol altında tutularak (18 yaş altı ve 45 yaş üstündeki hastalar, evsiz ve eğitimsiz olan hastalar ve evli olmayan hastalar çalışmaya alınmamıştır) remisyonda olan hastalar alınmıştır. Ayrıca prolaktin düzeylerinin saptanması için alınan kan örnekleri, prolaktinin diürnal salgılanması gözetilerek öğleden sonra alınmıştır. Tedavi altında olmayan şizofreni hastalarında da prolaktin salınımı açısından normal sirkadyen ritim olduğu ve serum prolaktin seviyelerinin normal düzeylerde bulunduğu bilinmektedir.

Macdonalds’ın 2003 yılında yaptığı çalışmada, antipsikotiklerin %30-60 oranında cinsel işlev bozukluğu yaptığı bulgusu bu çalışmada da desteklenmiştir (2). Ghadirian ve arkadaşları tarafından klasik antipsikotik kullanan 55 şizofren hastada yapılan bir çalışmada, erkeklerin  %58’inde cinsel işlev bozukluğu saptanmıştır (16). Çalışmadaki sonuçlar literatürdeki bu bulgularla uyumludur. 

Çalışmalarda, şizofreni hastalarında en sık rastlanan cinsel işlev bozukluğu cinsel istek azalması olarak bulunmuştur (2). Bu çalışmada da kadın hastalarda iletişim, dokunma, sıklık, erkeklerde ise iletişim, sıklık ve doyum alanlarında bozulmanın saptanması genel cinsel istek azalmasını ifade eder ve literatür ile uyumludur. Çalışmamızda her iki cinsiyette görülen cinsel istek azalması dışında en fazla cinsel yan etki yüzdesi kadınlarda anorgazmi, erkeklerde erektil disfonksiyon olarak görülmektedir.

Hastalardaki ortalama prolaktin seviyelerinin cinsiyetler arasında karşılaştırılmasında ise  antipsikotik kullanımının, kadın hastalarda prolaktin seviyelerini yaklaşık 3 kat, erkeklerde ise 2 katına yakın düzeyde arttırdığı bulunmuştur (p=0.00). Marken, beş yıl süreyle antipsikotik tedavi altında olan hastalar ile yaptığı retrospektif bir çalışmada ise erkeklerin %62.5’inde, kadınların %73’ünde prolaktin seviyelerini yüksek bulmuştur (25). Kleinberg ve arkadaşlarının 1999’da yaptığı çalışmada da benzer sonuçlar bulunmuştur (17,25). Bizim çalışmamızdaki sonuçlar da literatür ile uygun bir biçimde, antipsikotik kullanımının kadınlarda erkeklere oranla daha fazla prolaktin artışına neden olduğunu göstermektedir.  Tipik, atipik ya da karma antipsikotik kullanım oranları çalışmamızdaki kadın ve erkek hastalar arasında farklı değildi. Bu yüzden antipsikotik tipi kontrol edilen bir değişken oldu.

Kadınlarda prolaktin seviyelerinin normal ve yüksek oluşuna göre GRISS cinsel doyum ölçeği total puanları karşılaştırıldığında, total ve alt ölçek puanlarında prolaktin seviyeleri yüksek kadınlarda prolaktin seviyeleri normal olan kadınlara göre anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Erkeklerde ise prolaktin seviyelerinin normal ve yüksek oluşuna göre GRISS cinsel doyum ölçeği total puanları karşılaştırıldığında prolaktin seviyeleri yüksek olanlarda, prolaktin seviyeleri normal olanlara göre, herhangi bir cinsel işlev bozukluğu olduğu yönünde anlamlı derecede farklılık bulunmuştur. Prolaktin seviyeleri yüksek olanlarda doyum, kaçınma, dokunma ve erektil disfonksiyon alanlarında, prolaktin seviyeleri normal olan erkeklere göre istatistiksel yönden anlamlı ölçüde bozulma olduğu saptanmıştır.

Sonuç olarak şizofrenide antipsikotik tedavi hem kadın hem de erkek hastalarda prolaktin seviyesinin yükselmesine ve buna bağlı olarak cinsel işlev bozukluklarına yol açmaktadır. Kadın hastalarda prolaktin seviyelerinde erkeklere göre daha yüksek oranda artış olmaktadır. Kadınlarda  amenore ve galaktore gelişimi prolaktin seviyelerinde yükselme ile doğrudan ilişkilidir, ancak cinsel işlevler üzerine anlamlı düzeyde etki ortaya çıkmamaktadır. Erkek hastalarda ise antipsikotik tedavi, kadınlara oranla daha az  prolaktin yükselmelerine neden olmakla birlikte, cinsel işlevler üzerine daha fazla olumsuz olarak etki yapmaktadır. Prolaktin düzeylerindeki artışın, her iki cinsiyette de ortak olarak cinsel istek azalması oluşturduğu saptanmıştır. Bu bakımdan antipsikotik tedavi altında olan şizofreni hastalarında, cinsel istekteki azalmaya dikkat edilmesi ve cinsel işlevlerin ayrıntılı olarak sorgulanması gerekmektedir.

Antipsikotik tedavilerin, hiperprolaktinemi oluşturma mekanizmaları daha açık bir şekilde tespit edilirse, hastalarda prolaktin yükselmelerinin nasıl ve ne şekilde cinsel yan etkiler oluşturduğu daha fazla aydınlanmış olacaktır. Bu mekanizmalar üzerinde yapılacak daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Yine, yapılacak çalışmalarda kontrol grubu olarak antipsikotik kullanmayan şizofren hastalar alınarak, şizofreni hastalığında cinsel işlev bozukluğunun araştırılması da aydınlatıcı olacaktır.

1.         Smith SM, O’Keane V, Murray R. Sexual dysfunction in patients taking conventional antipsychotic medication. Br J Psychiatry 2003; 181:49-55.

2.         Macdonald S, Halliday J, MacEwan T et al. Nithsdale Schizophrenia Surveys 24: sexual dysfunction: case-control study. Br J Psychiatry 2003; 182:50-6.

3.         Liu-Seifert H, Kinon BJ, Tennant CJ et al. Sexual dysfunction in patients with schizophrenia treated with conventional antipsychotics or risperidone. Neuropsychiatr Dis Treat 2009; 5:47-54.

4.         Malla A, Williams R, Kopala L et al. Outcome on quality of life in a Canadian national sample of patients with schizophrenia and related psychotic disorders. Acta Psychiatr Scand Suppl 2006; 430: 22-8.

5.         Mallis D, Moisidis K, Kirana PS et al. Moderate and severe erectile dysfunction equally affects life satisfaction. J Sex Med 2006; 3:442-9.

6.         Olfson M, Uttaro T, Carson WH et al. Male sexual dysfunction and quality of life in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2005; 66:331-8.

7.         Üçok A, İncesu C, Aker T et al. Do psychiatrists examine sexual dysfunction in schizophrenia patients? Eur Psychiatry 2007; 22(Suppl 5):328-33.

8.         Pinderhughes CA, Grace, EB, Reyna LJ. Psychiatric disorders and sexual functioning. Am J Psychiatry 1972; 128:1276-83.

9.         Dossenbach M, Hodge A, Anders M et al. Prevalence of sexual dysfunction in patients with schizophrenia: international variation and underestimation. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8:195-201.

10.       Esterberg ML, Jones EM, Compton MT et al. Nicotine consumption and schizotypy in first-degree relatives of individuals with schizophrenia and non-psychiatric controls. Schizophr Res 2007; 97(Suppl 1-3):6-13.

11.       Birkenaes AB, Opjordsmoen S, Brunborg C et al. The level of cardiovascular risk factors in bipolar disorder equals that of schizophrenia: a comparative study. J Clin Psychiatry 2007; 68(Suppl 6): 917-923.

12.       Westheide J, Cohen S, Bender S et al. Sexual dysfunction in psychiatric

inpatients the role of antipsychotic medication. Pharmacopsychiatry 2007; 40(Suppl 4):140-5.

13.       Costa AM, de Lima MS, Faria M et al. A naturalistic, 9-month follow-up,

comparing olanzapine and conventional antipsychotics on sexual function and hormonal profile for males with schizophrenia. J Psychopharmacol 2007; 21(Suppl 2):165-70.

14.       Knegtering R, Castelein S, Bous H et al. A randomized open-label study of the impact of quetiapine versus risperidone on sexual functioning. J Clin Psychopharmacol 2004; 24:56-61.

15.       Canuso CM, Goldstein JM, Wojcik J et al. Antipsychotic medication, prolactin elevation, and ovarian function in women with schizophrenia and schizoaffective disorder. Psychiatry Res 2002; 111:11-20.

16.       Ghadirian AM, Chouinard G, Annable L. Sexual dysfunction and plasma

prolactin levels in neuroleptic-treated schizophrenic outpatients. J Nerv Ment Dis 1982; 170:463-7.

17.       Kleinberg DL, Davis JM, de Coster R et al.  Prolactin levels and adverse events in patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacol  1999; 19:57-61.

18.       Howes OD, Wheeler MJ, Pilowsky LS et al. Sexual function and gonadal

hormones in patients taking antipsychotic treatment for schizophrenia or schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry 2007; 68(Suppl 3):361-7.

19.       Hummer M, Kemmler G, Kurz M et al. Sexual disturbances during clozapine and haloperidol treatment for schizophrenia. Am J Psychiatry 1999; 156(Suppl 4):631-3.

20.       Knegtering H, van den Bosch R, Castelein S et al. Are sexual side effects of prolactin-raising antipsychotics reducible to serum prolactin? Psychoneuroendocrinology 2008; 33(Suppl 6):711-7.

21.       Bhui K, Puffet A, Strathdee G. Sexual and relationship problems amongst patients with severe chronic psychoses. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997; 32:459-67.

22.       de Molina Roman MR, Salvador Carulla L, Foras Eroles F. Sexuality and

schizophrenia]. Acta Psiquiatr Psicol Am Lat 1994; 40:195-206.

23.       Verhulst J, Schneidman B. Schizophrenia and sexual functioning. Hosp Community Psychiatry 1981; 32:259-62.

24.       McCann E. The expression of sexuality in people with psychosis: breaking the taboos. J Adv Nurs 2000; 32:132-8.

25.       Marken PA, Haykal RF, Fisher JN. Management of psychotropic-induced hyperprolactinemia. Clin Pharm 1992; 11:851-6.

Şizofreni, antipsikotik tedavi, prolaktin, cinsel işlev bozukluğu