Hülagu KAPTAN, Haluk KULAKSIZOĞLU, Ömür KASIMCAN
 

Lumbosakral disk hastalığı ve cinsel işlev bozuklukları toplumda sık görülen ve bireylerin yaşam kalitesini ciddi olarak bozan, ölümcül olmayan iki rahatsızlıktır. Beyin ve penis arasındaki iletişimin bozulduğu durumlarda ereksiyon mekanizmasının da bozulması beklenen sonuçlardan birisidir. Lumbosakral disk hastalığı ve cinsel işlev bozuklukları ilişkisi ile ilgili dokümantasyon literatürde son derece azdır. Bu yazının amacı bu iki hastalık açısından patofizyolojiyi ortaya koymak, teşhis ve tedavi aşamasında yapılması gerekenleri gözden geçirmektir. (Nöropsikiyatri Arşivi 2011; 48 Özel Sayı 1: 31-4)

Hülagu KAPTAN, Haluk KULAKSIZOĞLU, Ömür KASIMCAN

kulaksizoglu@superonline.com
 

Lumbosakral disk hastalığı ve cinsel işlev bozuklukları toplumda sık görülen ve bireylerin yaşam kalitesini ciddi olarak bozan, ölümcül olmayan iki rahatsızlıktır. Beyin ve penis arasındaki iletişimin bozulduğu durumlarda ereksiyon mekanizmasının da bozulması beklenen sonuçlardan birisidir. Lumbosakral disk hastalığı ve cinsel işlev bozuklukları ilişkisi ile ilgili dokümantasyon literatürde son derece azdır. Bu yazının amacı bu iki hastalık açısından patofizyolojiyi ortaya koymak, teşhis ve tedavi aşamasında yapılması gerekenleri gözden geçirmektir. (Nöropsikiyatri Arşivi 2011; 48 Özel Sayı 1: 31-4)

Lumbosakral disk hastalığı ve cinsel işlev bozuklukları toplumda sık görülen ve bireylerin yaşam kalitesini ciddi olarak bozan, ölümcül olmayan iki rahatsızlıktır. Erkeklerde ereksiyon oluşabilmesi için intakt bir nörolojik sistem, sorunsuz çalışan bir vasküler sistem ve bu sistemleri dengeleyen iyi bir hormonal denge ile anatomik ve fizyolojik olarak normal bir penis gerekmektedir. Beyin ve penis arasındaki iletişimin bozulduğu durumlarda ereksiyon mekanizmasının da bozulması beklenen sonuçlardan birisidir. Lumbosakral disk hastalığı ve cinsel işlev bozuklukları ilişkisi ile ilgili dokümantasyon literatürde son derece azdır. Bu yazının amacı bu iki hastalık açısından patofizyolojiyi ortaya koymak, teşhis ve tedavi aşamasında yapılması gerekenleri gözden geçirmektir.

Ereksiyonun Nörofizyolojisi

Santral sinir sisteminde (SSS) bazı bölgelerin penil ereksiyonda anahtar rol oynadığı gösterilmiştir (1). Görsel, işitsel veya taktil uyarılar ilk önce kortikal asosiyasyon alanlarında toplanırlar ve amigdala vasıtası ile hipotalamusta bulunan medial preoptik alana (MPOA) gelirler. Amigdala’nın seksüel uyarıları ve ereksiyonu baskılayıcı etkisi vardır ve bu bölgenin lezyonlarında hiperseksüalite görülür. MPOA ereksiyonun santral kontrolündeki entegrasyon sahasıdır ve bu bölgede a-adrenerjik aktivitenin penil ereksiyon üzerinde baskılayıcı, dopaminerjik aktivitenin ise uyarıcı etkisi vardır. Yine hipotalamus içerisinde yer alan ve MPOA ile yakın ilişki içerisindeki paraventriküler nükleusun ise oksitosin aracılı mekanizmalar ile proerektil rolü vardır. Bu bölgede dopaminerjik agonistler (apomorfin) nitrik oksit (NO) üzerinden proerektil aktivite gösterirler. Henüz tam anlamı ile açıklığa kavuşmamakla birlikte medulla ve ponstaki Barrington nükleusunun ereksiyonun regülasyonunda görevi bulunmaktadır. Beyin sapı ve bu nükleusta serotonerjik inhibitör yollar bulunmaktadır. Periakuaduktal gri madde ise, beyin sapı ile MPOA arasındaki nöral bağlantıyı sağlamaktadır (2).

Penisin periferik innervasyonu sempatik (T11-L2), parasempatik (S2-S4) ve somatik (S2-S4) yollarla olmaktadır. Genel olarak sempatik sistemin penil ereksiyonu inhibe edici, parasempatik ve somatik inervasyonun ereksiyonu stimüle edici etkisi bulunmaktadır. Bu nedenle üst seviyedeki spinal kord travmalarının androlojik prezentasyonu, alt seviyedekilerden farklıdır ve farklı tedavi yaklaşımlarını gerektirir. Serotonerjik reseptörlerin spinal kord düzeyinde inhibitör etkisi bulunmaktadır. Aksonlar penise prevertebral (lumbar, splanknik, hipogastrik pleksuslar ve kavernozal sinirler, kaudalde mezenterik ve pelvik pleksuslar) ve medulla spinalisi sakral pleksus düzeyinde terk eden paravertebral yollarla ulaşırlar (1).

Lumbosakral Disk Hastalığı

Nörojenik erektil disfonksiyon (ED), nörolojik bir bozukluğa veya disfonksiyona bağlı olarak gelişen, penil ereksiyonu sağlamada ve devam ettirmedeki zorluk olarak tanımlanabilir. Nörojenik ED tüm hastaların %5’ini oluşturmaktadır. Nörojenik erektil disfonksiyon nedenleri arasında diyabet, multipl skleroz, Parkinson hastalığı, spina bifida, spinal kord yaralanması ve lumbar disk hernisi yer almaktadır (1). 

Lumbosakral patolojiler arasında intervertebral disklerin herniasyonu veya tümörler gibi kauda ekuina lezyonları pelvik pleksuslara giden parasempatik erektojenik yolları kesintiye uğratarak ED’a yol açabilir. Lomber disk herniasyonu genel popülasyonda %1 oranında görülebilir (3). Lumbosakral hastalık tüm olarak bakıldığında cinsel işlev bozuklukları patolojilerinin ne kadarını oluşturduğu konusunda bir görüş birliği bulunmamaktadır (4). Braun ve ark. erektil disfonksiyon gelişiminde fıtıklaşmış disk hastalığının %23.2 oranında erektil disfonksiyona yol açtığını bildirmişlerdir (5). Alonso-Bartolome P ve ark.’larının çalışmalarında; erektil disfonksiyonun lomber disk cerrahisi sonrası düzeldiğini belirtilmiştir (6).  Epidural bir basının bulguları arasında barsak ve mesane fonksiyon kaybı, idrar retansiyonu, erektil disfonksiyon,  “saddle” anestezi veya ilerleyici distal bacak hissizliği veya güçsüzlüğü sayılabilir (7). 

Lumbosakral disk hastalığının cinsel fonksiyonlar üzerine etkileri direkt ve indirekt olarak sayılabilir. Direkt etkiler, teorik olarak radikülopatiye neden olan kök basısı aynı zamanda parasempatik sinir sistemle regüle olan sinir kaynaklı nitrik oksit (nerve-mediated NO/ nNO) salınımını da bozacağından ereksiyon mekanizması üzerinde olumsuz etki yaparak oluşmaktadır (1). Bir diğer etki ise ağrıya bağlı indirekt etkidir. Ağrı cinsel hayatta ciddi sınırlayıcı bir etki oluşturabilmektedir. Berg ve ark. tarafından yapılan bir seri çalışmada lumbosakral disk hastalığı olan hastaların %30’unda cinsel aktivitede ağrılarının arttığını, %34 hastada ise ağrı nedeni ile cinsel aktivitelerinin kısıtlandığını bildirmişlerdir (8). Bu durumdan anlaşılabileceği gibi sebep-sonuç ilişkisi tam olarak ortaya konulamamaktadır. Genellikle hem ürologlar hem de disk hernisi ile ilgilenen fizik tedavi, nöroloji ve beyin cerrahisi uzmanlarının bu ilişkiyi iyi irdelemeleri yapılacak tedavilerin başarısını ve hastaların yaşam kalitesini ciddi oranda etkileyebilmektedir.

Tanı Yaklaşımı

Bu hastalarda standart hasta yaklaşımının yanında nörolojik değerlendirme çok önemlidir. Hastalarda mutlaka motor ve duyusal muayeneler ile derin tendon reflekslerine bakılmalıdır. Motor muayene ile ayağın plantar fleksiyonu ve uyluk abdüksiyonu (L5-S1), uyluğun gövdeye karşı hiperekstansiyonu (S1-S2), anal sfinkter tonusu (S2-S4), alt ekstremitelerin adale tonusu değerlendirilmelidir. Duyusal muayene ile alt motor nöron lezyonlarında, psikojenik ereksiyon olup olamayacağı, T11-L2 ve S2-S4 dermatomlarına yapılacak iki nokta diskriminasyonu testi ile ayrılabilir (1). Tendon refleksleri ile (Babinski [santral lezyon[, aşil refleksi [majör sakral refleks], kremasterik refleks (L1), bulbokavernöz refleks lezyon seviyesi hakkında fikir edinilebilir. Nörojenik ED’un tanısı, prognozunun tahmini ve tedavi alternatiflerinin belirlenmesi için bazı özel nörolojik tanı metodlarına gereksinim olabilir. Bunlardan birisi pelvik taban EMG’sidir. Bu yöntem, pudendal sinir devamlılığını etkileyen hastalıklarda faydalıdır. Lumbar disk hastalıkları, pelvik anatomik lezyonlar, pelvik cerrahi gibi lezyonlar hem somatik pudendal sinirlere, hem de otonomik hipogastrik ve pelvik sinirlere zarar verebilirler ve pelvik taban EMG’si ile teşhis edilebilirler. Diğer bir yöntem olan penil biyoteziometri, cildin vibrasyon his eşiğini ölçen ucuz ve duyarlı bir testtir. Basit bir kantitatif test olup, daha gelişmiş nörofizyolojik çalışmalara aday olabilecek hasta seçiminde ucuz bir tarama testi olarak kullanılabilir. Somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (SEP), duyusal reseptörlere uygulanan eksternal uyarıların, uyarı anından itibaren saçlı deride oluşturduğu tepkiyi kaydetme esasına dayanır. SEP’in ED’deki uygulama noktaları olarak dorsal penil sinir, vezikoüretral bileşke sinirleri ve alt ekstremite sinirleri kullanılmıştır. ED’a yol açabilecek SSS’i hastalıklarının tanısında kullanılan periferik ve santral duyu yollarını inceleyen objektif bir testtir. Ancak bu yöntemin klinik muayene yolu ile sağlanan bilgiye ek bir yarar getirip getirmeyeceği tartışmalıdır. Bulbokavernöz refleks ölçümleri (BCR) sakral kordun S2-S4 segmentine ait nöral refleks arkının bütünlüğünü gösterir. BCR latensindeki uzama veya refleksin kaybı nörolojik disfonksiyon bulgusu olarak kabul edilir. Patolojik bulgu oranının düşük olduğu bazı hastalık gruplarında testin rutin kullanımı eleştirilmektedir. Özellikle spinal kordun alt düzeyinde (kauda ekuina) ve pelvisdeki lezyonlar için uygundur. Polinöropatili olgularda (diyabet dahil) ve nörojenik komponentin düşünülmediği olgularda uygulanması düşünülmemelidir. Bir başka yöntem olan korpus kavernozum EMG’si, ile penil patolojinin otonomik mi yoksa santral orijinli mi olduğunun belirlenebildiği öne sürülmüştür. Bu test yolu ile insandaki klinik verilere ulaşmak mümkün olsa da, kavernöz düz kaslarda aktiviteyi etkileyen çeşitli manevraların EMG’ye yansıttığı tepkiler açıklanamamaktadır. Yöntemin esasları ve normal değerleri tanımlanıncaya kadar klinik kullanımı önerilmemektedir (1).

Görüntüleme

Lomber disk hernisinden şüphelenildiğinde artık altın standart görüntüleme yöntemi manyetik rezonans görüntülemedir. Disk prolapsının seviyesi, protrüde olma şekli ve derecesi MR görüntüleme yöntemi ile detaylı olarak elde edilebilir. MR doğrulaması özellikle disk ameliyatı sonrasında oluşan üriner sistem şikayetlerinde de çok önemlidir. Bu olgularda erken MR incelemesi ve erken müdahale şikayetlerin ortadan kaldırılmasında önemli olabilir (9).  Ancak, yeni yayınlanan bir seride normal MR bulgusu olan kauda ekuina sendromlu hastalardaki semptomatolojinin de görülebildiği ve hatta MRI da negatif bulgusu olanlarda idrar şikayetlerinin de daha sık görülebildiği konusunda bilgi verilmektedir.

Şikayetlerin ani geliştiği durumlarda ilk etapta bilgisayarlı tomografi de çekilebilmektedir. Ancak sonuçların değerlendirilmesinin belirli aşamasında veya operasyon kararı alındığında yapılması gereken yine de MR görüntüleme yönteminin kullanılması olacaktır (9).

Tedavi

Lumbosakral hastalıkla beraber olan cinsel işlev bozukluklarındaki tedavi yaklaşımını sebebe yönelik ve semptoma yönelik olarak iki farklı başlık altında değerlendirebiliriz. Sebebe yönelik tedavide esas olan ağrı ve kök basısına neden olarak nörolojik bulgu veren duruma cerrahi müdahale olarak özetleyebiliriz.

Dekompresyon cerrahisi: Literatürde lumbosakral hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan cinsel işlev bozukluğunda tedaviye yanıt açısından farklı görüşler bulunmasına rağmen genel eğilim iyileşme olduğu yönündedir. Bel ağrısı nedeni ile cerrahi tedavi uygulananların seksüel yaşamı konservatif tedavi uygulananlara göre daha iyi gelişme göstermiştir. Bel ağrısı azalmasının pozitif etkisi görülmüştür. Bel ağrısı nedeni ile yapılan füzyon cerrahisinde sağlanan ağrı ve cinsel fonksiyonlardaki iyileşme, cerrahi müdahale sırasında yapılan nörolojik hasar nedeni ile engellenebilir. Bu nedenle cerrahi uygulama esaslarının dikkatli kullanılması gerekir (10). 

Kauda ekuina sendromu gibi ciddi bası bulguları ve seksüel disfonsiyonu olan hastalarda genel cerrahi prensip yeterli dekompresyonun yapılması yönündedir. Ahn ve arkadaşları hemilaminektominin yeterli olacağını bildirmişler ancak Shapiro yeterli dekompresyon için laminektominin gerektiğini bildirmişlerdir (11,12). Cerrahi planlamada zaman ve tekniğin de önemli olduğu açıktır.  Shapiro, 48 saat içinde yapılan dekompresyon cerrahisinde üriner semptomlarda %100, 48 saatten sonraki cerrahi girişimde %33 düzelme oranı belirtmiştir (12).

Cerrahi yaklaşım teknikleri de cinsel işlev bozukluklarının tedavisi veya cerrahi sonrasında ortaya çıkması açısından önemlidir. (10).  Hagg ve ark., bir çalışmalarında anterior ve posterior yaklaşımların cinsel işlevler üzerine etkileri karşılaştırılmış ve anterior  yaklaşım yapıldığında lomber füzyon yapılırken veya protez yerleştirilmesi sırasında oluşabilecek sinir hasarının, cinsel işlevlerin düzelmemesine neden olabileceğini ortaya koymuştur. Anterior yaklaşım protez uygulanacak vakalar için daha tercih edildiğinden bu tip cerrahilerde cinsel işlev bozukluğu konusunda hasta bilgilendirilmesi yapılması da gereklidir (10).

Berg ve ark.’larının yaptığı çalışmada; bel ağrısı yakınması-lomber disk hastalığı tanısı ile cerrahi uygulanan hastalarda; azalan bel ağrısı ile seksüel yaşam kalitesinin arttığı ortaya konmuştur (8). Yine başka bir çalışmada, radikülopati ile birlikte olan hafif erektil disfonksiyon lomber disk cerrahisinden sonra düzelmektedir. Orta düzeydeki erektil disfonksiyon sinir yaralanması veya diğer faktörlerle ilişkili olabilmekte, diğer faktörlere bağlı olarak bunlarda disk cerrahisi sonrası düzelebilmektedir (4).  Buna karşın Doğan ve arkadaşları, kauda ekuina sendromuna neden olan lomber disk hernisi vaka serisinde 1 olgusunda seksüel disfonksiyon bildirmişlerdir. Ancak bu hastada ameliyat sonrası şikayetinde düzelme olmamıştır (13). Yine de tüm bu çalışmalar, erektil fonksiyonun cerrahi öncesi değerlendirilmesinin önemi ortaya konmuştur. Ancak bu konuda daha çok detaylı çalışmalara gereksinim olduğu da açıktır.

PDE5 İnhibitörleri

PDE 5-inhibitörlerinin lumbosakral hastalıktaki rolü halen tartışmalıdır. Spinal kord yaralanması olan hastalarda yapılan bir çalışmada alt motor nöron hasarı olanlarda sildenafilin etkisinin plasebodan daha iyi olmadığı bildirilmiştir (14). Buna karşı Guilliano ve ark. yaptıkları bir çalışmada sildenafile yanıt %80 iyileşme şeklinde olmuştur (15). Burada hasta seçimleri ve spinal kord basısının ne derecede olduğu gibi faktörler etkili olabilirken hastanın var olan erektil disfonksiyonunun şiddeti ve süresi de etkili olabilmektedir. PDE5 inhibitörlerinin etkili olabilmesi için en azından sakral (S2-S4) veya torakolomber (T10-L2) spinal segmentlerin korunması gerektiği bildirilmiştir (16).

Günümüzdeki farklı PDE5 inhibitörleri ile spinal kord hastalarında yapılan çalışmalarda ilaç etkileri açısından sildenafil ve vardenafilin benzer sonuçlar verdiği tadalafil kullanımında ise hastalardaki memnuniyetin ve spontanitenin daha iyi olduğu bildirilmektedir (17).

Bu veriler eşliğinde, PDE5 inhibitörlerinden hangi hastaların fayda göreceği konusunda bir gösterge olmadığından ilk basamak tedavi olarak hastalara bu ajanların önerilmesi mantıklı bir yaklaşımdır. Oral tedaviler dekompresyon cerrahisi öncesinde ve sonrasında da ereksiyon kabiliyetinin daha erken geri kazanılması açısından da fayda verebilmektedir.

İntrakavernozal Ajan Enjeksiyonları

İntrakavernozal olarak uygulanan vazoaktif ajanlar direkt ereksiyon mekanizmasını işlettiklerinde komplet sinir kesisi olan spinal kord travmalarında bile oldukça etkili bir yöntem olarak kullanılmaktadır.  Hastalara veya partnerlerine öğretilerek kolay bir şekilde uygulanabilen bu tedavi yöntemi ile bireyler üst merkezlerden uyarı gelmemesi durumunda bile normal bir ereksiyon elde edebilmekte ve normal cinsel hayatını sürdürebilmektedir (18).

İntrakavernozal ajan enjeksiyonu uygulanan hastalarda dikkat edilmesi gereken en önemli nokta priapizm riskinden hastaları korumaktır. Bunu gerçekleştirmek ise ilk olarak doğru dozaj tayini ile ilaç uygulanmasına ve hastaların iyi bilinçlendirilmesine bağlıdır. Doz ayarlanmasında hastaya uygulanan dozun maksimum 30 dk.’lık bir ereksiyon sağlayacak şekilde titre edilmesi önemlidir. Uzamış ereksiyonlarda hastaların neler yapması gerektiği konusunda bilgilendirilmeleri de ileride oluşabilecek bir korpus kavernozum hasarını engelleyerek hastanın tamamen ereksiyon sağlayamamasını önler. Doz uygulaması sonrasında hastalar tarafından yapılması gereken ilk durum cinsel uyarıdan uzak durulması, buzlu su uygulaması olacaktır. Bunlara rağmen ereksiyon devam ediyor ise hastanın acil olarak bir üroloji merkezine başvurması gerekmektedir.

Penil Protezler

Konservatif tedavilere veya ilaç tedavilerine rağmen şikayetleri geçmeyen hastalarda dekompresyon cerrahisi de uygulansa penil doku seviyesinde bir fibroz geliştiğinden penil protez uygulamaları etkin bir şekilde kullanılabilmektedir. Dekompresyon tedavisi uygulanan hastalardan ileri derecede erektil disfonksiyonu olanlardaki geri dönüş oranı yüz güldürücü değildir (4). Bu durumda hastaların normal cinsel hayatlarına dönmeleri ve yaşam kalitelerini arttırmak konusunda en başarılı tedavi seçeneği penis protezidir. Penis protezleri şişirilebilir ve bükülebilir olmak üzere 2 şekilde bulunmaktadır. Protez seçimi kişiye özel yapılmalıdır. Bunun için hastaların ellerini kullanabilme özellikleri, enfeksiyona yatkınlıkları, yaşları ve beklentileri gibi birçok farklı değişkenin göz önüne alınması gerekmektedir. Günümüzde protez uygulamalarından sonra hasta memnuniyet oranları %80’lerin üzerindedir.

Sonuç

Lumbosakral disk hastalığı ve cinsel işlev bozuklukları arasında ciddi bir ilişki görülmektedir. Ancak bu ilişkiyi gerçek anlamda ortaya koyan yayın sayısı sınırlıdır. Bu nedenle yaklaşım ve tedavi seçenekleri konusunda da bilgi yeterli değildir. Eksik kalan bilgi ve hasta takibinin ana sebebi ürologların lumbosakral disk hastalığı ile ilgili olarak yeterli bilgiye sahip olmamaları ve sorgulamamaları, buna karşı nöroloji, fizik tedavi ve beyin cerrahisi branşında çalışanların da cinsel sorunları sorgulamamasından kaynaklanmaktadır. Bu konunun daha iyi anlaşılabilmesi ve gerekli algoritmaların oluşturulması açısından daha detaylı, multidisipliner çalışmalara ihtiyaç vardır.

1.         Nehra A, Moreland RB. Nurologic erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28:289-303 

2.         Gratzke C, Angulo J, Chitaley K et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med 2010; 7:445-75.

3.         Kasımcan O, Kaptan H. Lomber Disk Hernisinde Spontan Regresyon. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008, 28:422-4.

4.         Kulaksızoğlu H, Kaptan H. An Unappreciated Correlation : Surgical Treatmentof Lumbosacral Disc Disease and Erectile Dysfunction. J Korean Neurosurg Soc 2010; 47:282-6.

5.         Braun M, Sommer F, Lehmacher W et al. Erectile dysfunction. Are interdisciplinary diagnosis and therapy necessary? Dtsch Med Wochenschr  2004; 129:131-6.

6.         Alonso-Bartolomé P, Canga A, Vázquez-Barquero A et al. Intradural lumbar disk hernia. Neurologia 2001; 16 :181-4.

7.         Deyo RA, Weinstein J. Primary care: low back pain. N Engl J Med 2001; 344:363-70.

8.         Berg S, Fritzel P, Tropp H. Sex life and sexual function in men and women before and after total disc replacement compared with posterior lumbar fusion. The Spine Journal  2009; 987-94.

9.         Kulaksızoğlu H, Kaptan H. Cauda Equina Sendromu ve İşeme Disfonksiyonları: Mevcut Literatür Işığında Patoloji ve Klinik Yaklaşım. Nöropsikiyatri Arşivi 2009; 46: 187-91.

10.       Hagg O, Fritzell P, Nordwall A. Sexual function in men and women after anterior surgery for chronic low back pain. Eur Spine J 2006; 15:677-82.

11.       Ahn  UM, Ahn NU, Buchowski JM et al. Cauda Equina Syndrome Secondary to Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis of Surgical Outcomes. Spine  2000; 12(Suppl 25):1515-22.

12. Shapiro S . Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine 2000; 25:348-52.

13.       Şeref Doğan, Alper Türkan, Başak Caner et al. Bel Ağrısında Acil Bir Durum: Kauda Equina Sendromu İle Kendini Gösteren Lomber Disk Hernisi Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2007; 33(Suppl 3):141-4.

14.       Khorrami, MH Javid, A Moshtaghi et al. Sildenafil efficacy in erectile dysfunction secondary to spinal cord injury depends on the level of cord injuries. Int J Androl.2010; 33(Suppl 6):861-4.

15.       Giuliano F, Hultling  C, El Masry WS et al. Randomized trial of sildenafil for the treatment of erectile dysfunction in spinal cord injury. Annals of Neurology 1999; 1(Suppl)46:15-21.

16.       Schmid DM, Schurch B, Hauri D. Sildenafil in the treatment of sexual dysfunction in spinal cord-injured male patients. Eur Urol 2000; 38(Suppl 2):184-93.

17.       Del Popolo G, Li Marzi V, Mondaini et al . Time/duration effectiveness of sildenafil versus tadalafil in the treatment of erectile dysfunction in male spinal cord-injured patients. Spinal Cord 2004; 42:643-8.

18.       Bodner DR, Leffler B, Frost F. The role of intracavernous injection of vasoactive medications for the restoration of erection in spinal cord injured males: a three year follow-up. Paraplegia 1992; 30:118

Lumbosakral disk hernisi, erektil disfonksiyon, bel ağrısı, radiküler ağrı, seksüel disfonksiyon