Bilge Burçak Annagür, Lut Tamam
 

Akut distoni antipsikotik tedavi sırasında genellikle ilk olarak ortaya çıkan ve en dramatik seyreden ekstrapiramidal sistem yan etkisidir. Distoniler, istemsiz, sürekli veya spazmodik kas kasılmalarıdır. Anormal kıvrılmalara, ritmik hareketlere ve değişik postürlere sebep olabilirler. Genelikle baş ve boyun kaslarını tutar. Akut distoni psikiyatrik bir acildir ve hastanın yaşamsal fonksiyonlarını etkileyebilir. Genellikle tedaviye çabuk yanıt verir. Ancak kimi zaman tedaviye geç yanıt veren durumlar ve beklenmedik komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonlardan birisi de temporomandibular eklem dislokasyonudur. Bu yazıda zuklopentiksolun depo formunun intramüsküler uygulaması sonrasında akut distoni gelişen ve tedaviye karşın düzelme görülmemesi üzerine yapılan incelemelerde bilateral temporomandibular eklem dislokasyonu olduğu saptanan bir olgu aktarılmıştır.    Bu olguda endikasyon dışı antipsikotik kullanıldığı için yan etki ve komplikasyonlar daha dramatik ve uzun sürmüştür. Temporomandibular eklem dislokasyonu geliştiği zaman distoni tedavisine yanıt alınamadığı yanılgısı oluşabilir. Klinisyenler antipsikotik ilaçların yan etkileri ve yan etkilerin neden olduğu komplikasyonlar açısından dikkatli olmalıdır. (Nöropsikiyatri Arşivi 2010; 47: 351-3)

Bilge Burçak Annagür, Lut Tamam

bilgeannagur@yahoo.com
 

Akut distoni antipsikotik tedavi sırasında genellikle ilk olarak ortaya çıkan ve en dramatik seyreden ekstrapiramidal sistem yan etkisidir. Distoniler, istemsiz, sürekli veya spazmodik kas kasılmalarıdır. Anormal kıvrılmalara, ritmik hareketlere ve değişik postürlere sebep olabilirler. Genelikle baş ve boyun kaslarını tutar. Akut distoni psikiyatrik bir acildir ve hastanın yaşamsal fonksiyonlarını etkileyebilir. Genellikle tedaviye çabuk yanıt verir. Ancak kimi zaman tedaviye geç yanıt veren durumlar ve beklenmedik komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonlardan birisi de temporomandibular eklem dislokasyonudur. Bu yazıda zuklopentiksolun depo formunun intramüsküler uygulaması sonrasında akut distoni gelişen ve tedaviye karşın düzelme görülmemesi üzerine yapılan incelemelerde bilateral temporomandibular eklem dislokasyonu olduğu saptanan bir olgu aktarılmıştır.    Bu olguda endikasyon dışı antipsikotik kullanıldığı için yan etki ve komplikasyonlar daha dramatik ve uzun sürmüştür. Temporomandibular eklem dislokasyonu geliştiği zaman distoni tedavisine yanıt alınamadığı yanılgısı oluşabilir. Klinisyenler antipsikotik ilaçların yan etkileri ve yan etkilerin neden olduğu komplikasyonlar açısından dikkatli olmalıdır. (Nöropsikiyatri Arşivi 2010; 47: 351-3)

Akut distoni antipsikotik tedavi sırasında genellikle ilk olarak ortaya çıkan ve en dramatik seyreden bir ekstrapiramidal sistem yan etkisi. Distoniler istemsiz, sürekli veya spazmodik kas kasılmalarıdır. Anormal kıvrılmalara, ritmik hareketlere ve değişik postürlere sebep olabilirler. Akut distoni genellikle ani olarak ortaya çıkar. Genelikle baş ve boyun kaslarını tutar. Tortikollis, fasial grimaslar ve okulojirik krizler şeklinde olabilir (1,2). Antipsikotik ilaçlar D2- dopamin reseptörü aracılığı ile distoniye neden olurlar. Akut distoni olgularının %90’ında antipsikotik ilaç tedavisine başlanmasından sonraki ilk dört günde veya doz artışına bağlı olarak ortaya çıkar. Antipsikotik ilaçların yanı sıra antiemetik ve bazı antidepresanların kullanımına bağlı olarak da nadir de olsa akut distoni gelişebilir.

Akut distoni psikiyatrik bir acildir ve hastanın yaşamsal fonksiyonlarını etkileyebilir. Bu durum; solunum sıkıntısı, belirgin stridor ve asfiksi gibi belirtiler veren laringeal addüktör kasın spazmı ile olabileceği gibi disfaji, tükürüğü yutamama sonucu tıkanma ve boğulma şeklinde de olabilir. Bu nedenle tedavisi hayati önem taşır (3,4). 

Akut distoni genellikle tedaviye (antikolinerjik ilaçlar vs) çabuk yanıt verir. Ancak kimi zaman tedaviye geç yanıt veren durumlar ve beklenmedik komplikasyonlar da ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonlardan birisi de temporomandibular eklem dislokasyonudur. Temporomandibular eklem dislokasyonu geliştiği zaman distoninin devam ettiği ya da tedaviye yanıt alınmadığı yanılgısı oluşabilir. Literatürde antipsikotiğe bağlı temporomandibular eklem dislokasyonu bildirilen az sayıda olgu sunumu vardır. Distoni tedavisine yanıt alınamadığı düşünülen olgularda temporomandibular eklem dislokasyonu akla gelmelidir. 

Bu yazıda zuklopentiksolun depo formunun intramüsküler uygulaması sonrasında akut distoni gelişen ve tedaviye karşın düzelme görülmemesi üzerine yapılan incelemelerde bilateral temporomandibular eklem dislokasyonu olduğu saptanan bir olgu aktarılmıştır.

Olgu

N, 22 yaşındaki kadın hasta acil servise ailesi tarafından ağzını kapatamama, yutkunamama, konuşamama ve aşırı salyası olması şikâyeti ile getirildi. Öyküsünden hastanın 1 hafta önce eşi ile yaşadığı bir tartışma sonrasında titreme, kollarda kasılma, bayılma şikâyeti ile psikiyatriste başvurduğu ve konversiyon bozukluğu beraberinde anksiyete bozukluğu tanısı konduğu öğrenildi. Hastaya sertralin 50 mg/gün tedavisi önerilmişse de ilacı kullanmak istemeyen hastanın eşi, doktor reçetesi olmaksızın bir arkadaşının önerisi ile hastasına zuklopentiksol depo 200 mg ampulü intramüsküler yoldan yaptırmış. Enjeksiyon yapıldıktan yaklaşık 13 saat sonra yutkunamama, dilini hareket ettirememe, ağzından salya akışı ve boyun kaslarında kasılma şikâyeti başlamış. Ağız ve boyun kaslarındaki kasılma giderek artmış ve ağzını kapatamaz ve konuşamaz hale gelmiş.

Bu durumda acil servise başvuran hastaya tarafımızdan akut distoni tanısı konarak tedavi için 5 mg biperiden laktat IV yavaş enjeksiyon ile uygulandı. Biperiden hastaya parenteral yoldan 30 dakika arayla toplam 10 mg uygulanmasına karşın distoni belirtilerinde minimal bir düzelme oldu. Bu nedenle hasta kliniğe yatırıldı ve orofasiyal disfonksiyon nedeni ile ağız yoluyla gıda alamayan hastaya sıvı replasmanı ile birlikte biperiden infüzyon şeklinde 20 mg/gün olarak uygulanmaya başlandı. Yatışından 48 saat sonra distonisinde düzelme gözlenen hastanın çenesini hala kapatamadığı ve konuşamadığı gözlendi. Fizik muayenesinde bu durumun bilateral temporomandibular eklemdeki bir sorundan kaynaklanabileceği düşünüldü. Yapılan plastik cerrahi konsültasyonu sonucunda bilateral temporomandibular eklem dislokasyonu saptanan hastaya eklem redüksiyonu yapıldı. 

Hastaya uygulanmış olan antipsikotik ilacın uzun etkili depo preparat formunda olması nedeni ile ekstrapiramidal belirtilerin düzelmesi uzun sürdü. Hasta oral almaya başladıktan sonra biperiden 6 mg/gün PO olarak verilmeye başlandı ve yatışının 5. günü ayaktan takip edilmek üzere hastaneden çıkarıldı. Bir hafta sonra poliklinikte görülen hastada parkinsonizm belirtileri (maske yüz) olduğu için biperidene devam edildi ve ilaç dozu 4 mg/güne düşüldü ve haftalık kontrollere çağırıldı. Tedaviye başlanmasından 3 hafta sonra tüm belirtiler tamamen düzeldi.    

Tartışma

Antipsikotik ilaçlar antipsikotik etkilerini D2 reseptör antagonizması yolu ile yaparlar. Bu nedenle de ekstrapiramidal yan etki için risk taşırlar. Tipik antipsikotiklerin ekstrapiramidal yan etki oranı atipik antipsikotiklere kıyasla yüksektir. Zuklopentiksol tipik antipsikotiklerdendir ve ekstrapiramidal yan etkisi fazladır. Bu olguda, psikozu olmayan konversiyon bozukluğu tanısı alan genç bir kadın hastaya bilinçsiz olarak uzun etkili antipsikotik ilaç parenteral yoldan uygulanmış, bu uygulama akut distoni ve beraberinde bilateral temporomandibular eklem dislokasyonu gelişmesine neden olmuştur.

Antipsikotik ilaç kullanımına bağlı distoni gelişimi için hasta yaşının genç olması, ruhsal bozukluğun ilk epizodu olması, antipsikotik ilaçla ilk karşılaşma, antipsikotik ilacın yüksek potanslı olması ve yüksek doz başlanması risk faktörleri olarak kabul edilir (5). Antipsikotiğe bağlı gelişen akut distoni genellikle oromandibular distoni şeklinde kendini gösterir. Oromandibuler distoni istemsiz kasılma, çene ekleminde açılma veya deviasyon şeklinde ortaya çıkabilir. Bazı olgularda çenede ağrı, disartri ve temporomandibular dislokasyon şeklinde kendini gösterebilir.

Literatürde temporomandibular eklem dislokasyonu bildirilen az sayıda olgu vardır (6,7,8). Bildirilen olgular genellikle psikoz tanısı almış olan ve tedavi sürecinde (ilaç dozu artırımı, ilaç değişimi veya ilaç eklenmesi) temporomandibular eklem dislokasyonu gelişen olgulardır. Bizim sunduğumuz vakada ise hastanın psikozu olmayıp tamamen bilinçsiz ve doktor kontrolü olmaksızın uygulanan antipsikotiğe bağlı gelişen yan etkiden bahsedilmiştir. Bu olguda endikasyon dışı antipsikotik kullanıldığı için yan etki ve komplikasyonlar daha dramatik ve uzun sürmüştür.

Bu türlü komplikasyonların tedavisinde öncelikli olarak akut distonin düzeltilmesi esastır. İlk tedavi seçeneği intramüsküler yoldan uygulanan antikolinerjik ajanlardır. Benztropin 2 mg veya difenilhidramin 50- 100 mg, biperiden 5 uygulanması genellikle 20-30 dakika içerisinde düzelme sağlar. 30 dakika içinde tam düzelme olmazsa aynı doz tekrar edilmelidir. Ancak akut distonik reaksiyonun, yüksek potanslı ve yüksek dozlarda antipsikotik ilaç uygulanması halinde tekrarlama riski vardır. Yukarıda sunulan olguda da yüksek potanslı bir antipsikotik ilacın depo formu kullanıldığı için distonik reaksiyon tekrarlamış ve tedavisi zorlaşmıştır. Bu olguda biperiden maximum dozda ve yaklaşık 3 gün 15-20 mg/gün IV infüzyon şeklinde kullanılmıştır. Distoni düzeldikten sonra temporomandibular eklemin redüksiyonu yapılmış, distoni düzelmesine karşın parkinsonizm bulgularının ve huzursuzluğunun olması nedeni ile oral yoldan ilaç tedavisine bir süre daha devam edilmiştir.

Sonuç olarak; distoni psikiyatrik acil bir durumdur ve tedavisi hemen yapılmalıdır. Distoni bilateral temporomandibular eklem dislokasyonuna neden olabilir. Bu durum distoninin devam ediyormuş gibi görünmesine ve ilaca yanıt alınmıyormuş gibi düşünülmesine neden olabilir. Bu nedenle temporomandibular eklem çıkıklığı olabileceği akla getirilmelidir ve fizik muayene yapılmalıdır. Klinisyenler antipsikotik ilaçların yan etkileri ve yan etkilerin neden olduğu komplikasyonlar açısından dikkatli olmalıdır.   

1. Angus JWS, Simpson GM. Hysteria and drug induced dystonia. Acta Psychiatr Scand Suppl 1970; 21:52-8.

2. Feve A, Angelard B, Lacau St ve ark. Laryngeal tardive dyskinesia. J Neurol 1995; 242:455-9.

3. Koek RJ, Pi EH. Acut laryngeal dystonic reactions to neuroleptics. Psychosomatics 1989; 30:359-64.

4. Keepers GA, Clappision VJ, Casey DE. İnitial anticholinergic prophylaxis for neuroleptic induced extrapyramidal syndromes. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:1113-7.

5. Owens DGC. A Guide to the Extrapyramidal Side-effects of Antipsychotic Drug . United Kingdom: Cambridge University Pres; 1999.

6. Liu ZZ. Bilateral dislocation of mandibular joints induced by haloperidol therapy- a case report. Sichuan Yi Xue Yuan Xue Bao 1985;16:82-3.

7. Ibrahim ZY, Brooks EF. Neuroleptic- induced bilateral temporomandibular joint dislocation. Am J Psychiatry 1999; 153:293-4.

8.      Kısa C, Aydemir A, Göka E. Antipsikotik kullanımına bağlı ağız ve yüz bölgesinde gelişen distoni ile ilgili temporomandibuler eklem çıkığı bir olgu sunumu. Klinik Psikiyatri 2007; 10:102-5.

Antipsikotik ilaçlar, distoni, temporomandibuler eklem