Mehmet Gencer, Recai Türkoğlu, Banu Yıldırım, Yılmaz Çetinkaya, Hülya Tireli
 

Bruselloz gelişmekte olan ülkelerde halen sık rastlanan bir hastalıktır. Bruselloz’da santral sinir sistemi tutulumu yaklaşık %3-13 arasında görülmektedir. Akut, subakut veya kronik menenjit, meningoensefalit, poliradikülonevrit, myelit ve vaskülit en sık görülen nörobruselloz tablolarıdır. Bu yazıda derin serebral penetran damarların vaskülitik tutulumu neticesinde inme (sol hemiparezi) gelişen ve bazal meningeal tutuluma bağlı sol 6. kraniyal sinir tutulumu olan 20 yaşında erkek bir nörobruselloz olgusunun sunulması amaçlanmıştır. Olgumuzda  beyin omurilik sıvısında (BOS) lenfositer pleositoz ve protein artışı ile birlikte kan ve BOS’ta brusellaya karşı antikor pozitifliği saptanmıştır. Brusella’nın endemik olarak görüldüğü ülkemizde, inme ve benzeri klinik tabloların ayırıcı tanısında nörobruselloz da akla gelmelidir. (Nöropsikiyatri Arşivi 2010; 47: 348-50)

Mehmet Gencer, Recai Türkoğlu, Banu Yıldırım, Yılmaz Çetinkaya, Hülya Tireli

recaiturkoglu@hotmail.com
 

Bruselloz gelişmekte olan ülkelerde halen sık rastlanan bir hastalıktır. Bruselloz’da santral sinir sistemi tutulumu yaklaşık %3-13 arasında görülmektedir. Akut, subakut veya kronik menenjit, meningoensefalit, poliradikülonevrit, myelit ve vaskülit en sık görülen nörobruselloz tablolarıdır. Bu yazıda derin serebral penetran damarların vaskülitik tutulumu neticesinde inme (sol hemiparezi) gelişen ve bazal meningeal tutuluma bağlı sol 6. kraniyal sinir tutulumu olan 20 yaşında erkek bir nörobruselloz olgusunun sunulması amaçlanmıştır. Olgumuzda  beyin omurilik sıvısında (BOS) lenfositer pleositoz ve protein artışı ile birlikte kan ve BOS’ta brusellaya karşı antikor pozitifliği saptanmıştır. Brusella’nın endemik olarak görüldüğü ülkemizde, inme ve benzeri klinik tabloların ayırıcı tanısında nörobruselloz da akla gelmelidir. (Nöropsikiyatri Arşivi 2010; 47: 348-50)

Bruselloz, halen dünyanın birçok bölgesinde endemik olarak görülen, multisistem tutulumu ile giden zoonotik bir hastalıktır (1). Birçok organ ve sistemin etkilenmesi nedeniyle klinik spektrumu oldukça geniştir. Bruselloz’da nörolojik tutulum yaklaşık %3-13 arasında görülmektedir (2). Bu vakaların klinik prezentasyonu birkaç farklı formda olabilir.

Etyolojide yer alan önemli faktörlerden biri brusellanın vaskülit yapıcı etkisidir.  Vaskülite bağlı tutulum deri, ekstremite, aorta ve serebral vasküler sistemde görülebilir (2,3).

Bu yazıda inme etyolojisinde seyrek görülen bir durum olması nedeniyle, brusellaya bağlı intrakranial vaskülit sonrası sol hemiparezi gelişen bir vaka sunulmuştur.

   Olgu

Yirmi yaşında erkek hasta, bir hafta önce başlayan bulantı, kusma, baş ağrısı, çift görme şikayeti ile başvurdu. Gelişinde ateşi 38 derece olup, sistemik muayenesinde özellik yoktu. Nörolojik muayenesinde sol gözde dışa bakış kısıtlılığı dışında patoloji saptanmadı. Kranyal bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi normal bulundu. Biyokimyasal ve serolojik tetkiklerinde CRP düzeyi yüksekliği (3.08 mg/L) dışında özellik yoktu. Lomber ponksiyon (LP) ile beyin omurilik sıvısı (BOS) açılış basıncı yüksek (320 mmH2O) bulundu. Hücre sayısı artmış (104/mm3) ve %90 oranında lenfosit hakimiyeti mevcuttu. BOS proteini artmış (250 mg/dl) ve glukozu azalmış (22 mg/dl, eş zamanlı kan şekeri: 72 mg/dl) idi. Kan ve BOS’ta tüberküloz (Tbc) açısından Tbc Bactec testi ve brusella serum aglütinasyon testi negatif idi. Hastanın kliniği ve BOS laboratuvar  sonuçlarının kuvvetle desteklemesi  nedeniyle Tbc menenjit ön tanısı ile anti-tbc tedavi başlandı. Tedavinin 3. gününde ateşi düştü ve bir hafta kadar normal sınırlarda ölçüldü. Tedavinin 10. gününden itibaren ateşi yeniden yükseldi ve yüksek seyretti. Klinik takibinde jeneralize tonik klonik konvülziyon geçirdi, sol kol ve bacağında güçsüzlük gelişti, bu olayla birlikte baş ağrısı yeniden şiddetlendi ve kranyal MR’ında sağ lentiform nükleus ve sağ kaudat nükleusta T1 de izo-hipointens, kontrastlı T1’de kontrast tutulumu gösteren, T2 ve FLAIR ağırlıklı incelemelerde hiperintens iskemi ile uyumlu lezyonlar saptandı (Resim 1). Sağ silvian fissür kaudal derin kesiminde, perimezensefalik sisternada, suprasellar sisterna sağ paramedian kesiminde patolojik kontrast fiksasyonları izlendi (Resim 2). Bazal sisternalarda tanımlanan kontrast tutulumları, bazal menenjite ait granülasyon dokusu ve inflamatuar değişiklikler ile uyumlu olarak değerlendirildi. Dijital substraksiyon anjiografi incelemesinde sağ orta serebral arter M1 segmentinde stenotik segment görüldü (Resim 3). Bu görünüm vaskülitik tutulum ile uyumlu olarak değerlendirildi. Bu dönem bakılan kan ve BOS Tbc Bactec testi yine negatif idi. Daha önce iki kez bakılmış olmasına rağmen tekrar incelenen Brusella standart tüp aglütinasyon testi 1/160 ve Rose Bengal testi pozitif bulundu. Elisa yöntemi ile bakılan kan ve BOS Brusella antikorları (IgM-IgG) da pozitif bulundu. Hasta kliniği ve laboratuvar sonuçları ile nörobruselloza bağlı gelişen vaskülit olarak değerlendirildi.

Tartışma

Bruselloz, özellikle Akdeniz ülkeleri ve Ortadoğu olmak üzere halen dünyanın birçok bölgesinde endemik olarak görülen major bir enfeksiyon hastalığıdır (1). Etken mikroorganizmalar,  gram-negatif, hareketsiz, aerop, fakültatif intrasellüler kokobasillerdir (1,4). Bruselloz, kaynatılmadan veya pastörize edilmeden tüketilen süt ve süt ürünleri ile veya infekte hayvana direkt temasla bulaşır.

Basil vücuda girdikten sonra ilk üremesini retiküloendotelyal sistemde yapar ve hematojen yolla diğer organlara yayılır. Hastalık en sık hematolojik, gastrointestinal, kardiyorespiratuar ve kas-iskelet sistemini etkiler. Santral sinir sistemi (SSS) tutulumu seyrek olup, insidans %3-13 olarak bildirilmiştir (2,4).

Brusellanın meninkslere afinitesinin yüksek olması nedeniyle nörobrusellozun klinik bulguları oldukça geniş bir yelpaze sergiler. Basiller hastalığın hematojen yayılımı sırasında SSS’ne girer, meninkslere yerleşir ve latent kalıp daha sonra komşu sinir yapılarına yayılarak klinik tablo gelişimine yol açabilir (5). Bruselloz’da nörolojik tutulum iki majör grupta incelenebilir (6):

1. Akut toksik-febril durum. Semptomlar baş ağrısı ve nöropsikiyatrik bulgular gibi nonspesifik olup hastalığın sistemik formu sırasında izlenir.

2. Etken patojenin SSS’ne invazyonu ile ortaya çıkan klinik bulgular.

Sunduğumuz vakada akut dönemde izlenen nonspesifik baş ağrısı, ateş gibi bulgulara ilaveten ilerleyen dönemde SSS tutulumuna bağlı inme ve jeneralize tonik klonik  nöbet geliştiği gözlendi.

 Nörobrusellozun klinik bulguları; akut, subakut veya kronik menenjit, meningoensefalit, poliradikülonevrit, myelit  veya vaskülit şeklinde görülebilir (5,7,8). Dismyelinizasyon, meningovasküler tutulum, serebral apse ve serebral venöz tromboz oluşumu hastalığa bağlı gelişen diğer komplikasyonlardır ve genellikle meningeal tutulumla birlikte görülürler (9).

Nörobruselloz tanısı için klinik tablonun başka bir hastalık ile açıklanamıyor olması, daha önceden geçirilmiş bruselloz hikayesi, standart tüp aglütinasyon (STA) testi ve/veya Coombs testi ile kanda ve BOS’ta brusellaya karşı antikorların saptanması gereklidir. BOS’ta lenfositer pleositoz ve protein artışı mevcut olup BOS kültüründe üreme vakaların ancak yarısından daha azında pozitiftir (5,10). Kesin tanı BOS’ta spesifik antikorların gösterilmesi ile konur. Tanıda serolojik testlerin sensitivite ve spesifitesinin yüksek olduğu görülmektedir. STA testi ile 1/160 ve üzerindeki titreler pozitif kabul edilir (10). Olgumuzda da BOS’ta lenfositer pleositoz ve protein artışı ile birlikte kan ve BOS’ta brusellaya karşı antikor pozitifliği saptanmıştır.    

Brusellanın vaskülit nedeni olduğu iyi bilinmektedir. Brusella vaskülitinde hem arteriyel hem de venöz tutulum olabilir (1). Bu hastalıkta vasküler yapının boyutu ya da lokalizasyonu hastalığın tutulumu için tercih farklılığı oluşturmaz. Derinin dermis tabakasını sulayan küçük damarlardan aortik tutuluma kadar geniş bir vasküler etkilenim bildirilmiştir (3,7).

Vaskülitik deri lezyonlarının histopatolojik incelemesi ilk kez 1985’te bildirilmiştir (11). Maküler ve purpurik deri lezyonlarının biyopsi örneklerinde granülomatöz vaskülit saptanmıştır. Dermis damarlarında fibrinoid nekroz ve tromboz gözlenmiştir. Bu incelemede kompleman ya da immünglobulin depozitlerine rastlanmamıştır. Daha sonraki bildirilerde brusella vaskülitinde altta yatan nedenin immünolojik mekanizmalar olduğu ileri sürülmüştür (8,11). Brusellaya bağlı kutanöz vaskülit ile kriyoglobulinemi arasındaki ilişki bu iddiayı desteklemektedir (12). Kutanöz vaskülit saptanan 3 hastada kriyoglobulinemi saptanmış ve medikal tedavi ile kaybolduğu görülmüştür. Bu hastaların biyopsilerinde ise dermisin venüllerinde  polimorfonükleer ve mononükleer hücre infiltrasyonunun izlendiği lökositoklastik vaskülit saptanmıştır (12).

Nörobruselloz olgularında SSS tutulumu MRG’de 3 farklı şekilde görülebilir: inflamasyon, ak madde değişiklikleri ve vasküler tutulum. İnflamasyon; meninksler, perivasküler boşluklar ve lomber sinir köklerinin etkilenimi şeklindedir (8,13). Ak madde değişiklikleri; multipl skleroz, akut dissemine ensefalomiyelit veya Lyme hastalığını andırır şekilde periventriküler bölge veya arkuat liflerin etkilenimine bağlıdır ve immun mekanizmalara bağlı geliştiği düşünülmektedir (8).Vasküler tutulum ise; bakterinin salgıladığı endotoksinin serebral arterlerde endotel hasarı yapması neticesinde oklüzyona yol açan bir panarterit tablosudur (8). 

Brusella serebral venöz sinüsleri etkileyerek psödotümör serebri benzeri tablo oluşturabilir.  Literatürde bu konuda bildirilen az sayıda vaka vardır. Vakalardan birinde sagital sinüs trombozu saptanmış, ancak beraberinde brusella menenjiti de olması nedeniyle sinüs trombozuna neden olan faktörün menenjit mi yoksa vaskülitik proçes mi olduğu anlaşılamamıştır (9).    

Nörobruselloza bağlı serebrovasküler tutulum neticesinde laküner infarktlar, küçük hemorajiler ya da venöz trombozlar  oluşabilir (1). Patolojik nedenin vazospazm ya da inflamatuar vaskülit mi olduğu konusu henüz tartışmalıdır (6). Serebrovasküler tutulumun diğer bir nedeni olarak embolik fenomen suçlanmıştır. Brusella endokarditi oldukça seyrek görülen ancak fatal bir tablodur. Tekrarlayan embolilerin ayırıcı tanısında düşünülmelidir (6). Literatürde subaraknoid hemoraji olguları da bildirilmiştir. Bildirilen bir olguda, baziler arterin mikotik anevrizma rüptürü sebep olarak gösterilmiştir. Nörobruselloz bazal meningeal enfeksiyon yaparak bir ya da daha fazla  kraniyal sinir tutulumu yapabilir. En sık 8. kraniyal sinir tutulumu bildirilmiştir (6).

Vakamız klinik ve laboratuvar bulgularıyla nörobruselloz olarak  değerlendirilmiştir. Derin serebral penetran damarların vaskülitik tutulumu inme gelişimine neden olmuştur. Beraberinde bazal meningeal yapıların da tutulduğu olguda aynı zamanda 6. kraniyal sinir paralizisi gelişmiştir.

Sonuç olarak nörobruselloz, brusellanın sık olmayan ancak ciddi bir komplikasyonudur. Semptom ve bulguların çeşitliliği tanıda ve tedavide gecikmeye yol açabilir. Brusella’nın endemik olarak görüldüğü ülkemizde, inme ve benzeri klinik tabloların ayırıcı tanısında nörobruselloz da akla gelmelidir. 

1. Adaletli I, Albayram S, Gurses B et al. Vasculopathic changes in the cerebral arterial system with neurobrucellosis. Am J Neuroradiol. 2006; 27:384-6.

2. Al Deeb S, Yacub B, Sharif H et al. Neurobrucellosis: Clinical characteristics, diagnosis and outcome. Neurology. 1989; 39: 498-501.

3. Aguado JM, Barros C, Gomez Garces JL et al.Infective      aortitis due to Brucella melitensis. Scand J Infect Dis 1987; 19:483-4.

4. Seidel G, Pardo CA, Newman-Toker D et al. Neurobrucellosis presenting as leukoencephalopathy; the role of cytotoxic T lymphocytes. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127:374-7.

5. Martinez-Chamorro E, Munoz A, Esparza J et al. Focal cerebral involvement by neurobrucellosis: pathological and MRI findings. European Journal of Radiology. 2002; 43:28-30.

6. Pascual J, Combarros O, Polo JM et al. Localized CNS brucellosis: report of 7 cases. Acta Neurol Scand. 1988; 78:282-9.

7. Milionis H, Christou L, Elisaf M. Cutaneous manifestations in brucellosis: case report and review of the literature. Infection 2000; 28:124-6.

8. Al-Sous MW, Bohlega S, Al-Kawi MZ et al. Neurobrucellosis:clinical and neuroimaging correlation.  Am J Neuroradiol 2004; 25:395-401.

9. Zaidan R, Al Tahan AR. Cerebral venous thrombosis: a    new manifestation of neurobrucellosis. Clin Infect Dis 1999; 28:399-400.

10. Akdeniz H, Irmak H, Anlar Ö et al. Central nervous system brucellosis:presentation, diagnosis, and treatment. Journal of Infection 1998; 36:297-301.

11. Franco Vicario R, Balparda J, Santamaria JM et al. Cutaneous vaculitis in a patient with acute brucellosis. Dermatologica 1985; 171:126-8.

12.  Yrivarren JL, Lopez LR. Cryoglobulinemia and cutaneous vasculitis in human brucellosis. J Clin Immunol 1987; 7:471-4.­

Nörobruselloz, vaskülit, inme