Bora Baskak, Aslı Yolaç-Yarpuz, Halise Devrimci-Özgüven, Cem Atbaşoğlu
 

Amaç: Akatizinin psikiyatrik belirtiler ve diğer hareket bozukluklarıyla ilişkisi konusundaki görüşler çelişkilidir ve intihar eğilimiyle arasındaki ilişkinin kanıt derecesinin vaka raporları düzeyinde olduğu öne sürülmüştür. Bu çalışmanın amacı akatizinin diğer hareket bozuklukları, psikiyatrik belirti şiddeti ve intihar eğilimi ile ilişkisinin araştırılmasıdır.

Yöntemler: Yeni bir antipsikotik başlanan ya da antipsikotik dozu yükseltilen ardışık hastalara (N=52), yatışlarının ilk haftasında, Barnes Akatizi Ölçeği (BAÖ) uygulanarak örneklem, akatizisi olan (AG) (N=27) ve akatizisi olmayan (KG) (N=25) gruplara ayrılmıştır. Gruplar birbiriyle; sosyo-demografik özellikler, Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ), Beck Anksiyete Envanteri (BAE), Anormal İstemsiz Hareketler Ölçeği (AİHÖ), Birleşik Parkinsonizm Derecelendirme Ölçeği-motor muayene (BPDÖ-mm) ve tedavi özellikleri bakımından karşılaştırılmıştır.

Bulgular: AG’de, psikiyatrik belirti şiddeti, anksiyete düzeyi, intihar eğilimi ve diskinezi derecesi daha yüksektir. Depresif belirtiler ve parkinsonizm derecesi bakımından farklılık bulunmamıştır. AG’de antipsikotik maruziyeti daha uzun, çoklu antipsikotik kullanımının daha sıktır.

Sonuç: AG’de diskineziler daha şiddetliyken, parkinsonizm belirtilerinin KG’den farksız olması, parkinsonizm ve akatizinin birbirini maskelediğine ya da patolojik yolaklarının farklı olduğuna işaret etmektedir. Anksiyete ve genel psikiyatrik belirti şiddetindeki yükseklik, akatizinin neden olduğu disforiye bağlıdır ya da arada karşılıklı bir ilişki olabilir. Gruplar arasında HDDÖ-toplam puanı bakımından fark yokken, ölçeğin intihar maddesi puanının AG’de daha yüksek bulunması dikkat çekicidir. Bu durum akatizideki intihar eğiliminin, depresif belirtilerden çok anksiyete/disfori ile ilişkili olduğunu ve dürtüsel bir örüntüsünün olabileceğini düşündürmektedir. Bulgularımız, akatizinin intihar bakımından bir risk etmeni olarak göz ardı edilmemesi gerektiğine işaret etmektedir. Toplam antipsikotik maruziyetinin AG’de KG’den uzun olması, bilgimiz dâhilinde ilk kez saptanmış bir bulgudur ve daha geniş örneklemlerde araştırılmalıdır. (Nöropsikiyatri Arşivi 2010; 47: 307-13)

Bora Baskak, Aslı Yolaç-Yarpuz, Halise Devrimci-Özgüven, Cem Atbaşoğlu

baskak@medicine.ankara.edu.tr
 

Amaç: Akatizinin psikiyatrik belirtiler ve diğer hareket bozukluklarıyla ilişkisi konusundaki görüşler çelişkilidir ve intihar eğilimiyle arasındaki ilişkinin kanıt derecesinin vaka raporları düzeyinde olduğu öne sürülmüştür. Bu çalışmanın amacı akatizinin diğer hareket bozuklukları, psikiyatrik belirti şiddeti ve intihar eğilimi ile ilişkisinin araştırılmasıdır.

Yöntemler: Yeni bir antipsikotik başlanan ya da antipsikotik dozu yükseltilen ardışık hastalara (N=52), yatışlarının ilk haftasında, Barnes Akatizi Ölçeği (BAÖ) uygulanarak örneklem, akatizisi olan (AG) (N=27) ve akatizisi olmayan (KG) (N=25) gruplara ayrılmıştır. Gruplar birbiriyle; sosyo-demografik özellikler, Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ), Beck Anksiyete Envanteri (BAE), Anormal İstemsiz Hareketler Ölçeği (AİHÖ), Birleşik Parkinsonizm Derecelendirme Ölçeği-motor muayene (BPDÖ-mm) ve tedavi özellikleri bakımından karşılaştırılmıştır.

Bulgular: AG’de, psikiyatrik belirti şiddeti, anksiyete düzeyi, intihar eğilimi ve diskinezi derecesi daha yüksektir. Depresif belirtiler ve parkinsonizm derecesi bakımından farklılık bulunmamıştır. AG’de antipsikotik maruziyeti daha uzun, çoklu antipsikotik kullanımının daha sıktır.

Sonuç: AG’de diskineziler daha şiddetliyken, parkinsonizm belirtilerinin KG’den farksız olması, parkinsonizm ve akatizinin birbirini maskelediğine ya da patolojik yolaklarının farklı olduğuna işaret etmektedir. Anksiyete ve genel psikiyatrik belirti şiddetindeki yükseklik, akatizinin neden olduğu disforiye bağlıdır ya da arada karşılıklı bir ilişki olabilir. Gruplar arasında HDDÖ-toplam puanı bakımından fark yokken, ölçeğin intihar maddesi puanının AG’de daha yüksek bulunması dikkat çekicidir. Bu durum akatizideki intihar eğiliminin, depresif belirtilerden çok anksiyete/disfori ile ilişkili olduğunu ve dürtüsel bir örüntüsünün olabileceğini düşündürmektedir. Bulgularımız, akatizinin intihar bakımından bir risk etmeni olarak göz ardı edilmemesi gerektiğine işaret etmektedir. Toplam antipsikotik maruziyetinin AG’de KG’den uzun olması, bilgimiz dâhilinde ilk kez saptanmış bir bulgudur ve daha geniş örneklemlerde araştırılmalıdır. (Nöropsikiyatri Arşivi 2010; 47: 307-13)

katizi, çoğunlukla antipsikotik tedaviye bağlı olarak ortaya çıkan bir motor huzursuzluk sendromudur. Disfori ve anksiyete gibi öznel belirtilere eşlik eden, ayakların kıpırdama hareketleri, bir ayaktan diğerine sallanma, adımlama, hareketsiz oturmakta ve ayakta durmakta zorluk gibi nesnel olarak gözlenen hareketlerle karakterizedir (1). Antipsikotiklere bağlı ekstra-piramidal yan etkiler arasında en sık görülenlerden biridir (2) ve atipik antipsikotiklerin kullanıma girmesini takiben, akatizinin sıklığında, antipsikotik tedaviye ikincil gelişen diğer hareket bozuklukları kadar belirgin bir azalma görülmemiştir (3). Uzun süreli antipsikotik tedavi alan hastalarda sıklığının %20-35 arasında olduğu saptanmıştır (4). Akatizi sıklığını arttıran en önemli etmenin kullanılan antipsikotik ilacın dozu olduğu öne sürülür (4,5). Örneğin tedavinin ilk günlerindeki doz artışının akatizi sıklığını arttırdığı gösterilmiştir (6). Kullanılan antipsikotik ilacın yüksek potensli olması da bir diğer risk etmenidir (7).

Genel olarak hiperkinetik hareket bozukluklarının bir arada bulunma hızının yüksek olduğu söylenebilir (8). Örneğin; akatizi ile diskinezilerin bir arada bulunma sıklığı yüksektir (8,9). Aslında, geçmişte akatizi parkinsonizmde gözlenen kas rijiditesinin üstesinden gelmenin bir yolu olarak tanımlanmış (10) olmasına karşın, yazında bu birliktelik konusunda çelişkiler vardır. Örneğin, Parkinson’lu hastalarda akatizi benzeri belirtiler gözlendiği bildirilmiştir (11). Ayrıca antipsikotik tedaviye ikincil gelişen parkinsonizm belirtileriyle akatizinin beraber görülme sıklığının yüksek olduğunun saptandığı çalışmalar da vardır (12,13). Buna karşın, bazı çalışmalarda bu birliktelik gösterilememiştir (8,14,15).

Akatizinin genel psikiyatrik belirtiler ve duygudurum üzerindeki etkileri konusunda göreceli olarak az sayıda araştırma vardır. Bu çalışmalarda, akatizi, tedavi edilen psikotik hastalığın kötüleşmesi (16), kontrol edilemeyen ajite davranışlar ve saldırganlık (17), intihar eğilimi ve depersonalizasyon (18) gibi durumlarla ilişkilendirilmiştir. Ayrıca akatizi depresif belirtilerle de ilişkili bulunmuştur (19,20). Şizofrenide akatizinin genel psikiyatrik belirtilerde global bir kötüleşme ile birlikte olduğu gösterilmiştir. Örneğin Nair ve arkadaşları (21), akatizinin Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeğinin (KPDÖ) aktivasyon ve düşünce bozukluğu faktörlerinde daha ileri belirti düzeyi ile beraber olduğunu saptamıştır. Akatizinin tedavi edilmesinin, kavramlarda dağınıklık, varsanılar ve sanrılar gibi hastalık belirtilerinde düzelmeyle ilişkili bulunduğu çalışmalar da vardır (20,22).

Ayrıca akatizinin intihar davranışıyla ilişkisi de açık değildir. Arada bir ilişki olabileceğine işaret eden vaka raporları vardır (23,24). Atbaşoğlu ve arkadaşları akatizi ve Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği’nin (HDDÖ) intihar ve ajitasyon maddelerinden alınan puanlar arasında bir ilişki olduğunu saptamışlardır. Yazarlar bu durumun, eşlik eden depresif belirtiler ve akatiziye ait öznel farkındalık ile ilişkili olabileceğini öne sürmüşlerdir (18). Öte yandan, Hansen ve arkadaşları, tedaviye dirençli şizofrenili hastalarda, akatizi ve parkinsonizm ile depresif belirtiler ve intihar eğilimi arasında bir ilişki bulmadıklarını bildirmiştir (25). Hawton ve arkadaşları (26), şizofreni hastalarında intihar konulu güncel bir gözden geçirme yazısında, akatizi ve intihar arasındaki ilişkinin kanıt derecesinin vaka raporları düzeyinde olduğunu bildirmiş ve bu hastalarda intihar davranışı ile ilgili risk etmenleri arasında akatiziyi saymamışlardır. Bu durumu eleştiren Hansen ve Kingdon ise akatizinin intihar etmenleri arasında sayılmamasının doğru olmadığını ve yeni bir antipsikotik ajana geçilmesinin ya da mevcut antipsikotiğin dozunun yükselmesinin ardından kısa süre içinde gelişen akatizinin, intihar davranışıyla daha yakından ilişkili olabileceğini öne sürmüşlerdir (27).

Bu çalışmanın amacı antipsikotik ilaç kullanan hastalarda akatizinin genel psikiyatrik belirtiler, duygudurum, anksiyete, intihar eğilimi ve diğer hareket bozuklukları ile ilişkisinin araştırılmasıdır. Böylece akatizi ve diğer hareket bozukluklarının eş görülme sıklıkları konusunda çelişkiler barındıran ve akatizinin psikiyatrik belirtiler ile ilişkisi konusunda kısmen eksikleri olan mevcut yazına katkıda bulunulması hedeflenmiştir. Bunun yanında, akatizinin intihar eğilimi ile ilişkisi incelenmiş ve akatizisi olan hastalarda intihar eğiliminin, akatizisi olmayan hastalara göre daha yüksek olduğu hipotezi sınanmıştır.

 Araştırma Grubu     

Bu çalışma Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı kadın ve erkek psikoz servislerinde, 6 aylık bir süre içinde, ardışık olarak yatarak tedavi edilen, aydınlatılmış onam veren 52 hastanın alındığı bir açık klinik çalışmadır. Çalışmanın örneklemi, son bir hafta içinde yeni antipsikotik tedavi başlanan, mevcut antipsikotik dozu yükseltilen ya da mevcut tedavisine diğer bir antipsikotik eklenen hastalardan oluşmaktadır. Herhangi bir tanıyla bu servislere yatan hastalar, yatışlarının ilk haftasında çalışmaya alınma ölçütleri bakımından değerlendirilmiştir. Çalışmaya alınma ölçütleri; hastanın 15-65 yaşlar arasında olması, yeni başlanan, tedaviye yeni eklenen ya da tedavi dozu yükseltilen antipsikotik ilacı ortalama antipsikotik dozda kullanıyor olması, hastalık belirtilerinin ortalama bir buçuk saat süren bir muayeneye katılmasına olanak verecek düzeyde olması ve hastanın çalışmaya katılmak için olur vermesidir. Çalışma dışı bırakılma ölçütleri; hastanın genel tıbbi ya da nörolojik bir ek hastalığı olması, antipsikotik başlanmadan ya da dozu artırılmadan önce hastanın klinik olarak gözlenebilir akatizisinin  olması ve akatizinin diürnal seyir gösteren bir klinik durum olduğu göz önünde bulundurularak, hastaların tek oturumda tüm değerlendirmelerinin yapılamamasıdır. Davet edilen tüm hastalar çalışmaya katılmayı kabul etmiştir. Fakat 8 hastanın klinik durumu, değerlendirmeleri tek oturumda bitirmeye el vermemiştir ve bu hastalara ait tamamlanmamış veriler analizlere katılmamıştır. Çalışma için etik kurul onayı alınmıştır.

İşlem ve Araçlar

Hastalar, daha önce değerlendiriciler arası güvenilirliğin 45 saatlik bir eğitim programıyla sağlandığı 3 farklı değerlendirici tarafından değerlendirilmiş ve uzlaşma değerlendirmeleri analize alınmıştır. Hastaların psikiyatrik hastalıklarının tanıları DSM-IV ölçütlerine göre konulmuş ve sosyo-demografik özellikleri kaydedilmiştir. Önceki yazında DSM-IV ölçütlerine göre konan akatizi tanısında tanı eşiğinin yüksek olduğu, pek çok akatizi olgusunun bu nedenle tanı alamayabileceği belirtilmiş ve akatizi tanısının DSM-IV ölçütlerine göre değil Barnes Akatizi Ölçeği (BAÖ) puanına göre konması önerilmiştir (48). Bu nedenle bu çalışmada da akatizi tanısı DSM-IV ölçütlerine göre konmamış ve hafif akatizi olgularını da değerlendirebilmek amacıyla BAÖ’de 1 ve üzeri puan alan hastalar akatizi grubunu oluşturmuştur. Akatizinin diürnal seyri göz önünde bulundurularak tüm değerlendirmeler öğleden sonra ve aynı saatler arasında yapılmıştır (saat 15:00 - 18:00 arasında). Klinik ölçeklerin önce uygulanmasının, hareket bozukluklarını derecelendiren ölçeklerin uygulanması sırasında değerlendirmeleri etkileyebileceği düşünülerek önce hareket bozukluklarına dair ölçekler daha sonra psikiyatrik belirtileri derecelendiren ölçekler uygulanmıştır. Araştırmada kullanılan araçlar aşağıda listelenmiş ve liste sırasına göre uygulanmıştır:

1- Sosyo-Demografik ve Klinik Veri Formu: Bu form araştırmacılar tarafından hazırlanmıştır. Hastaya ait sosoyo-demografik bilgilerin yanı sıra, hastalık tanısı, hastalık süresi, yaşam boyu antipsikotik maruziyet süresi, hastaların ölçüm anında ve ölçümden önceki 1 ay boyunca kullandığı psikotrop ilaçlar ve ortalama dozlarının kaydedilmesine izin verecek biçimde tasarlanmıştır. Ölçüm öncesindeki yedi gün maruz kalınan günlük antipsikotik dozları, klorpromazin eşdeğer dozu olarak, önceki yazında önerildiği biçimde (28) hesaplanmış ve yine bu forma kaydedilmiştir.  

2- Barnes Akatizi Ölçeği (BAÖ): Ölçek Barnes tarafından 1989 yılında özgül olarak antipsikotiklerin yol açtığı akatizinin derecesinin saptanması amacıyla geliştirilmiştir (29). Akatizinin nesnel motor bulguları ve öznel iç huzursuzluğu bulguları olduğu varsayımını temel alır. İlk üç madde (nesnel akatizi, öznel akatizi - farkındalık ve öznel akatizi-sıkıntı) dört dereceli ölçekle, global akatizi maddesi ise 6 dereceli ölçekle derecelendirilir. Ölçeğin güvenilirliğine işaret eden Cohen’s alfa değerleri; nesnel akatizi için 0.74, öznel akatizi-farkındalık için 0.83, öznel akatizi-sıkıntı için 0.90 ve global akatizi maddesi için 0.96’dır (29). Ölçeğin kullanımına ilişkin önemli bir kısıtlılığı önceki yazında ölçeğe yeterince aşina olmayan değerlendiriciler için yapılmış güvenilirlik çalışmalarının bulunmayışıdır, bu yüzden ölçeğin kullanımı tecrübe gerektirir (30). Bu nedenle bu araştırmada değerlendiriciler daha önceden araştırmalarda bu ölçeği kullanmış araştırmacılar arasından seçilmiştir.

3- Beck Anksiyete Envanteri (BAE): 1988 yılında Beck ve arkadaşları tarafından geliştirilen BAE (31), 21 maddeden oluşan ve hasta tarafından uygulanan bir anksiyete derecelendirme ölçeğidir. Anksiyetenin bedensel ve ruhsal belirtilerini 4 noktalı bir puanlama sistemiyle ölçer. İç tutarlılığı ve test-tekrar test güvenilirliğinin son derece yüksektir (32). Ölçeğin Türk hastalarda anksiyete düzeyini geçerli ve güvenilir bir biçimde ölçtüğü gösterilmiştir (33). Bu ölçeğin bu çalışmada kullanılma amacı yalnızca hastaların anksiyete belirtilerinin derecesinin saptanması değildir. Başka yazarlar tarafından da önerildiği üzere (30), BAE bu çalışmada BAÖ uygulaması sırasında öznel akatiziyi değerlendirirken, gözlem yapmak amacıyla da kullanılmıştır.

4- Anormal İstemsiz Hareketler Ölçeği (AİHÖ):  Amerikan Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü Psikofarmakoloji Araştırma Birimi tarafından 1976’da geliştirilmiş olan AİHÖ (34), antipsikotik tedavi alan hastalarda ortaya çıkan diskinezilerin derecesini ayrıntılı biçimde kaydetme amacıyla geliştirilmiştir. On iki maddeden oluşur. İlk 4 madde oro-fasiyal bölgedeki diskinezileri, 5-7. maddeler ekstremite ve trunkal bölge diskinezilerini, 9 ve 10. maddeler bu diskinezilerin ölçülen ve hasta tarafından dile getirilen derecesini değerlendirir. Çoğu madde için 5 dereceli bir puanlama sistemi vardır. Değerlendiriciler arası güvenilirlik korelâsyonları ayrı ayrı maddeler için 0.66-0.82 arasında, maddelerin toplam değerlendirilmesi için 0.87 olarak, test tekrar test güvenilirliği ayrı ayrı maddeler için 0.40-0.82 arasında, toplam değerlendirme için ise 0.81 olarak saptanmıştır (30).

5- Birleşik Parkinsonizm Derecelendirme Ölçeği-Motor Muayene Bölümü (BPDÖ-mm): Ölçek parkinsonizm derecesinin ölçümü amacıyla Fahn ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (35). Yaygın olarak kullanılan, Parkinson Hastalığı’nın dışında parkinsonizm spektrumundaki tüm rahatsızlıklarda kullanıma uygun, geçerlilik ve güvenilirliği yüksek olan bir ölçektir ve özellikle bu araştırmada kullanılan, orijinal ölçeğin 18-31. maddelerini kapsayan motor muayene bölümü oldukça ayrıntılı bir ölçüme olanak sağlar (36). Her belirti için 4 dereceli bir puanlama sistemi vardır.

6- Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ):  Hamilton tarafından 1960'ta geliştirilen (37) HDDÖ, hala depresyonun derecesini ölçmek için en yaygın olarak kullanılan yöntemlerdendir. Klinisyen tarafından uygulanır. Son bir hafta içerisinde yaşanan depresyon belirtilerini sorgulayan 17 maddeden oluşur. Orijinal ölçek hastanede yatan hastalar için geliştirildiğinden bu çalışmada kullanılmaya uygun olduğu düşünülmüştür. Ölçeğin uykuya dalma güçlüğü, gece yarısı uyanma, sabah erken uyanma, somatik ve genital belirtiler, zayıflama ve iç görü ile ilgili maddeleri 3 dereceli puanlama sistemiyle, diğer maddeleri 5 dereceli puanlama sistemiyle derecelendirilir. Ölçeğin Türk dili ve kültüründe geçerliği daha önce gösterilmiştir (38). Bu çalışmada, ölçeğin ‘intihar maddesi’ daha önceki çalışmalarda da önerildiği üzere (18) intihar eğiliminin ölçülmesi amacıyla kullanılmıştır.

7- Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ): Overall ve Gorham tarafından 1962’de özellikle psikotik hastalarda genel psikopatolojinin seviyesini ölçmek amacıyla geliştirilmiştir (39) ve bu özelliği nedeniyle bu çalışmada kullanıma uygun olduğu düşünülmüştür. Faktör analizi çalışmalarının sonuçları maddelerin dört faktör oluşturacak biçimde gruplaştığını göstermiştir. Bunlar; düşünce bozukluğu, yoksulluk ve retardasyon, hostilite ve şüphecilik ve anksiyete depresyon faktörleridir (40). Değerlendiriciler arası güvenilirliği yüksektir (30).

Analiz

Veriler elektronik ortama aktarılmış ve tüm denekler, BAÖ’den aldıkları puana göre akatizisi olanlar ve akatizisi olmayanlar olarak ikiye ayrılmıştır. Akatizi grubu, akatizinin hafif formlarını da kapsayacak biçimde, BAÖ’den 1 ve üzeri puan alan hastalardan oluşmuştur. Daha sonra gruplar birbiriyle sosyo-demografik özellikler, genel psikiyatrik klinik özellikler ve diğer hareket bozuklukları bakımından SPSS 11.0 paket programı ile uygun istatistiksel yöntemlerle karşılaştırılmıştır. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında t-testi ve Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi uygulanmıştır.

Denekler ortalama 35 yaşındadır (34.9±12.9) ve ortalama eğitim süreleri 9.4±4.2 yıldır. Erkek psikoz servisi çalışmaya sonradan katıldığından deneklerin çoğu kadındır (38 kadın, 14 erkek, kadın/erkek oranı; 2.7). BAÖ’ye göre, hastaların % 52’sinde (N=27) akatizi olduğu saptanmıştır. Akatizisi olan ve olmayan gruplar sosyo-demografik değişkenler bakımından birbiriyle karşılaştırılmıştır (Tablo 1, 2). Yaş bakımından gruplar arasında anlamlı bir farklılık olmadığı gözlenmiştir (akatizi grubu 34.4±12.4, akatizisi olmayan grup 37.1±13.2, t=0.8). Akatizisi olmayan grupta kadın/erkek oranı akatizi grubuna göre daha yüksektir (akatizi grubunda: 1.7, akatizisi olmayan grupta: 7.0, x2= 5.4, p=0.02). Eğitim düzeyi bakımından gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktur (akatizi grubu 8.7±3.6, akatizisi olmayan grup 10.3± 4.3, t=1.34). Her iki grupta çalışmaya alınan hastaların tanı dağılımları benzerdir. Gruplarda hastaların tanı dağılımı tablo 2’de ve ölçüm anında aldıkları antipsikotik tedaviye ilişkin özellikler Tablo 1’de sunulmuştur. Tipik ya da atipik antipsikotik kullanım oranları bakımından gruplar arasında bir fark olmadığı saptanmıştır.

Akatizi ve diskinezi tanıları bakımından, olası bir tanı karışıklığını kontrol etmek amacıyla alt ekstremite AİHÖ puanları iki grup arasında karşılaştırılmış ve arada anlamlı bir fark bulunmamıştır. AİHÖ toplam puanı ile akatizinin ilişkisi incelendiğinde, akatizi grubunda toplam AİHÖ puanının akatizisi olmayan gruba göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu gözlenmiştir (akatizi grubunda: 13.56±8.19, akatizisi olmayan grupta: 6.48±6.84,  t=-3.38, p=0.001). Öte yandan motor parkinsonizmin derecesini gösteren BPRS-mm toplam puanı iki grupta benzer bulunmuştur (akatizi grubunda: 20±13.5, akatizisi olmayan grupta: 18.6±14.5, t=0.36) (Tablo 3). Parkinsonizm belirtilerinin her biri, iki grup arasında karşılaştırıldığında hiçbir belirtinin gruplar arasında anlamlı farklılık göstermediği saptanmıştır.

Akatizi grubunda, akatizisi olmayan gruba göre BAE puanları anlamlı olarak yüksektir (akatizi grubunda: 26.8±13.6, akatizisi olmayan grupta:15.5±9.4 t=-3.5, p=0.001). Genel psikiyatrik belirtilerin toplam şiddetini ölçen KPDÖ toplam puanı akatizi grubunda daha yüksek bulunmuştur (akatizi grubunda: 62.6±16.2, akatizisi olmayan grupta: 53.0±14.5, t=-2.23, p=0.03). Daha sonra bu farklılığın hangi psikiyatrik belirtilerden kaynaklandığının araştırılması amacıyla; KPDÖ’nün her maddesi için gruplar birbiriyle karşılaştırılmıştır. Bedensel uğraşlar, anksiyete, hostilite, işbirliği kuramama ve motor hiperaktivite maddeleri için saptanan puanlar akatizi grubunda akatizisi olmayan gruba göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Diğer maddelerden alınan puanlar bakımından gruplar arasında bir fark bulunmamıştır. Ayrıca, KPDÖ’nün disfori alt-ölçek puanının, akatizi grubunda (11.9±4.8) diğer gruba göre (8.9±4.3) anlamlı olarak yüksek (t=-2.27, p=0.027) olduğu gözlenmiştir (Tablo 3).

İki grup depresif belirtiler bakımından karşılaştırıldığında, HDDÖ toplam puanının gruplar arasında fark göstermediği bulunmuştur (akatizi grubunda: 12.4±10.0, akatizisi olmayan grupta: 13.8±9.1,  t=0.52, p=0.6). Buna karşın, intihar eğilimi ile akatizinin ilişkisinin araştırılması amacıyla, iki grup HDDÖ intihar maddesinden alınan puanlar bakımından karşılaştırılmış ve akatizi grubunun akatizisi olmayan gruba göre bu maddeden daha yüksek puan aldığı gözlenmiştir (Z=-2.19, p=0.03) (Tablo 3).

Gruplar, yaşam boyu toplam antipsikotik maruziyeti, son bir aydaki çoklu (birden fazla) antipsikotik maruziyeti ve ölçüm öncesindeki 7 gün boyunca maruz kaldıkları ortalama antipsikotik dozu bakımından da karşılaştırılmıştır. İki grubun ölçüm öncesindeki 7 gün boyunca maruz kaldıkları ortalama antipsikotik dozu arasında istatistiksel bakımdan anlamlı bir fark yoktur. Yaşam boyu antipsikotik ilaçlara maruziyet süresi bakımından akatizi grubunun ortalama maruziyet süresi (69.6 (48-322) ay] akatizisi olmayan gruba göre (30.5 (16-119) ay] anlamlı olarak daha uzundur (z=-2.54 p=0.011). Öte yandan, son bir ay içinde birden fazla antipsikotik kullanımı olan hastaların sıklığı, akatizi grubunda (%66,6), akatizisi olmayan gruba (%36.0) göre daha yüksektir ( X2=4.89 p=0.026) (Tablo 3).

           Bu çalışmada antipsikotik tedavi altındaki hastalar arasında, akut akatizi gelişen olgular, gelişmeyenlerle klinik özelliklerin ve diğer hareket bozukluklarının şiddeti bakımından karşılaştırılmış ve akatizi grubunda, genel psikiyatrik belirtilerin şiddetinin ve diskinezi derecesinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Depresif belirtiler iki grup arasında farksız, buna karşın akatizi grubunda intihar eğilimi daha yüksektir. Parkinsonizm belirtileri bakımından gruplar arasında bir fark bulunmamıştır. Yaşam boyu antipsikotik maruziyet süresinin ve çoklu antipsikotik kullanımının akatizi grubunda daha yüksek olduğu saptanmıştır.

Antipsikotik kullanan örneklemlerde akatizi sıklığının ortalama %30 dolaylarında olduğu bildirilmiştir (4,41). Çalışmamızda saptadığımız akatizi sıklığı %52’dir ve göreceli olarak yüksektir. Bu durum, akatizi grubunun, BAÖ’de 1 ve üzerinde puan alan olgulardan oluşmuş olmasına, yani hafif akatizi olgularını da kapsamasına bağlı olabilir. Önceki çalışmaların bulguları yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi gibi sosyo-demografik özelliklerle ve antipsikotik tedavi başlanmasını gerekli kılan psikiyatrik bozukluk tanısıyla akatizi arasında bir ilişki olmadığı yönündedir (7). Çalışmamızda cinsiyet dışındaki sosyodemografik özelliklerin akatizi ile ilişkisinin olmaması yazın ile uyumluyken, cinsiyet bakımından gruplar arasında saptanan farklılık çalışmamızın hasta seçimi ile ilgili bir sınırlılığı olarak yorumlanmalıdır. Gruplar arasında hastalık tanı dağılımlarının benzer olması ve her iki grubun ölçüm öncesindeki 7 gün boyunca maruz kaldıkları ortalama antipsikotik dozu arasında istatistiksel bakımdan anlamlı bir fark bulunmaması grupların karşılaştırılabilir gruplar olduğuna işaret etmektedir.

AİHÖ toplam puanında akatizi grubu lehine gözlenen yükseklik, literatürde diskineziler ve akatizinin beraber görülme sıklığının yüksek olduğu yönündeki çalışmalarla uyumludur (8,9). Ayrıca alt ekstremite diskinezi puanlarının gruplar arasında benzer olmasının, ölçüme ait bir yanlılığı dışladığını düşünüyoruz. BPDÖ-mm toplam puanı bakımından gruplar arasında bir farklılık saptamamış olmamız, parkinsonizm ve akatizinin beraberliğinin yüksek olduğu yönündeki çalışmalarla (11-13) uyumsuzdur. Ancak önceki yazında akatizi ile parkinsonizmin beraber görülme hızının yüksek bulunmadığı çalışmalar da mevcuttur (8,14,15). Öte yandan daha önce parkinsonizm ve akatizinin birbirleri üzerinde maskeleyici etkileri olabileceği öne sürülmüştür (42). Çalışmamızda, gruplar arasında diskinezilerin derecesi bakımından belirgin farklılık varken, BPDÖ-mm puanları bakımından farklılık saptanmamış olması bu maskeleyici etkiyle açıklanabilir. Bunun yanında akatizi patofizyolojisinin yalnızca dopaminerjik sistem ile ilgili olmayabileceği (14,43), hipokinetik hareket bozukluklarından farklı mekanizmalarla ortaya çıkıyor olabileceği (7,14) ve pek çok nörotransmitter sistemi arasında karmaşık bir etkileşime dayandığı (3) öne sürülmüştür. Bu bağlamda, akatizi grubunda parkinsonizm belirtilerinin akatizisi olmayan gruptakinden farksız olarak saptanması, iki duruma neden olan patolojik mekanizmaların farklılığını destekleyen bir bulgu da olabilir. 

KPDÖ toplam puanı bakımından akatizi grubunun, akatizisi olmayan gruba göre daha yüksek puan alması önceki çalışmalarla uyumludur (21) ve akatizinin -bu çalışmada olduğu gibi hafif formları dâhil edildiğinde bile- daha ciddi bir genel psikopatoloji düzeyi ile beraberlik gösterdiği söylenebilir. Daha ayrıntılı irdelendiğinde; akatizi grubunun KPDÖ’nün disfori alt ölçeğinde ve anksiyete, hostilite ve işbirliği kuramama maddelerinde akatizisi olmayan gruba göre daha yüksek puan alması, akatizinin intihar, ajitasyon ve hostil davranış ile ilişkilendirildiği önceki çalışmalarla (17-19) uyumludur ve akatizinin ne denli rahatsızlık verici bir klinik tablo olduğuna işaret etmektedir. Akatizi grubunun KPDÖ’nün motor hiperaktivite ve bedensel ilgi artışı maddelerinde daha yüksek puan alması ise akatizinin bir motor huzursuzluk sendromu olmasıyla açıklanabilir. Duncan ve arkadaşları akatizinin özgül olmayan mekanizmalarla sanrılar ve varsanılar gibi belirtileri artırıyor olabileceğini öne sürmüştür (22). Oysaki bu çalışmada, KPDÖ’nün kuşkuculuk, varsanısal davranış, olağandışı düşünceler gibi psikotik belirtileri değerlendiren maddelerinde gruplar arasında bir farklılık saptanmamış olması, Duncan ve arkadaşlarının hipotezine ters bir bulgudur. Bu konuda daha geçerli sonuçlara varabilmek için uzunlamasına çalışmalara gereksinim vardır.

BAE toplam puanında akatizi grubu lehine saptanan yükseklik akatizinin öznel belirtilerinin yarattığı huzursuzluğun bir dışavurumu olabilir. Fakat muhtemelen aradaki ilişki karmaşıktır ve çift yönlü de olabilir. Örneğin, Chung ve Chiu (2) akatizinin neden olduğu motor hareketlilik halinin anksiyeteye ikincil mi geliştiği, yoksa istemsiz hareketlere ikincil bir huzursuzluk mu olduğu konusunun belirsiz olduğunu öne sürmüştür.

Literatürde akatiziyle depresif belirtiler arasında ilişki olduğunu saptayan araştırmalar (19,20) olduğu kadar, böyle bir ilişkinin gözlenmediği bir çalışma da vardır (5). Çalışmamızda ise HDDÖ toplam puanı bakımından gruplar arasında bir farklılık saptanmamış, öte yandan akatizi grubunun KPDÖ disfori alt ölçeğinden akatizisi olmayan gruba göre daha yüksek puan aldığı gözlenmiştir. Bu durum öznel akatizinin doğasına bağlı olabilir. Örneğin hayvan çalışmalarında nöroleptik ajanların kullanılmasını takiben santral dopaminerjik yolaklardan mezolimbik yolakta ve özellikle nükleus akumbenste dopaminerjik blokaja bağlı olarak haz cevabının bozulmuş olduğu öne sürülmüştür (44). Ayrıca yazında seçici serotonin gerialım inhibitörleriyle tedavi sırasında da akatizi geliştiğine yönelik yayınlara rastlanmaktadır (45). Bu bulgular ışığında, öznel akatizinin daha çok disfori ve anksiyeteyle seyreden bir klinik tablo olduğu ve depresif belirtilerden ayrı bir klinik antiteye karşılık geldiği öne sürülebilir.

HDDÖ intihar maddesinde akatizi grubunun, akatizisi olmayan gruba göre daha yüksek puan alması, akatizi ile intihar eğilimi arasında ilişki olduğu yolundaki hipotezimizi doğrulamıştır. Bu bulgu, akatizi ile intihar davranışının ilişkilendirildiği önceki vaka raporları ve çalışmaların bir kısmıyla uyumludur (18,23,24). İki grup arasında depresif belirtiler bakımından fark olmadığı halde, intihar eğilimi arasında fark olması dikkat çekicidir ve akatizi ile ilişkili intihar davranışının dürtüsel bir örüntüsü olduğuna, depresif belirtilerden çok yüksek anksiyete ve disforiye bağlı olarak geliştiğine işaret ediyor olabilir. Hansen ve arkadaşları akatiziyle intihar eğilimi arasında bir ilişki saptamamıştır, fakat örneklemleri tedaviye dirençli şizofreni hastalarından oluşmuştur (25) ve akatiziyle intihar eğilimi arasında çalışmaya alınmış olan hastaların bu özelliği nedeniyle herhangi bir ilişki gözlenmemiş olabilir. Öte yandan Hansen ve Kingdon yeni bir antipsikotik ajana geçilmesine ya da mevcut antipsikotiğin dozunun yükselmesine ikincil gelişen akatizinin, intihar davranışıyla daha yakından ilişkili olabileceğini öne sürmüşlerdir (27). Bizim çalışmamızda akatizinin intihar eğilimi ile ilişkisi, bu yazarların tarif ettiğine benzer bir grupta incelenmiş ve gerçekten de bu grupta hem akatizi sıklığı beklenenin oldukça üzerinde gözlenmiş, hem de akatizisi olan hastalarda intihar eğiliminin akatizisi olmayanlara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Hawton ve arkadaşları (26) akatizi ve intihar arasındaki ilişkinin kanıt derecesinin vaka raporları düzeyinde olduğunu bildirmiş ve bu konudaki en güncel gözden geçirme yazısında, şizofrenide intihar davranışını yordayan risk etmenleri arasında akatiziyi saymamışlardır. Halbuki, önceki yazında (18) ve araştırma grubunun büyük bir kısmının şizofreni hastalarından oluştuğu bu çalışmada saptanan bulgular, bu konuda, vaka raporları düzeyinin üzerinde bir kanıt derecesi olduğuna işaret etmektedir. Akatizi ve intihar eğiliminin ilişkisi daha geniş örneklemlerde, prospektif olarak çalışılmalıdır.

Çalışmada saptanan önemli bir bulgu akatizi grubunun yaşam boyu antipsikotik maruziyet süresinin akatizisi olmayan grubun iki katına yakın olmasıdır. Yaşam boyu antipsikotiğe maruziyet süresiyle akatizi arasında saptanan bu ilişki, bilgimiz dâhilinde yazında ilk kez saptanmış bir bulgudur. Önceki çalışmalarda akatizi gelişmesi bakımından en önemli risk etmenlerinin, kullanılan antipsikotiğin potensi, dozu ve doz artış hızı olduğu öne sürülmüştür (4,6,7). Sachdev (7) ile Sachdev ve Kruk (46) akatizinin antipsikotik kullanımının ilk günlerinde daha sık görüldüğünü ve kullanım süresi uzadıkça akatizi görülme riskinin giderek azaldığını öne sürmüştür. Bu çalışmada aksi yönde sonuçlar elde edilmiştir. Yaşam boyu antipsikotiğe maruziyet süresinin uzun olması akatizi gelişmesinde rol oynuyor olabilir ve bu konu daha geniş örneklemlerde çalışılmalıdır. Çalışmamızda saptadığımız diğer bir önemli bulgu birden fazla antipsikotik kullanımıyla akatizi arasındaki ilişkidir. Bu durum antipsikotiklerin etki mekanizmalarının farklılığına ve akatizi gelişiminde antipikotiklerin farklı nörotransmitter sistemleri üzerinden aditif etkileri olduğu doğrultusunda yorumlanabileceği gibi, eklenen antipsikotiklerin genellikle konvansiyonel ajanlar olmasına ve buna bağlı olarak antipsikotik potensinin artmasına bağlı bir bulgu da olabilir.

Bu çalışma psikoz servisinde yatmakta olan akut, ve sık olarak çoklu ilaç kullanan hastalarda yürütülmüştür, araştırma grubunun büyüklüğü göreceli olarak küçüktür ve kadın/erkek dağılımı da toplumdaki oranı temsil etmemektedir. Bu nedenlerden ötürü çalışmada elde edilen bulguların, antipsikotik kullanan herkese genellenemeyeceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca bu çalışmanın örneklemi farklı psikiyatrik tanı kategorilerinde hastalardan oluşmaktadır. Her ne kadar psikiyatrik hastalığın tanısı ya da şiddeti akatizinin sıklığı ya da şiddetini etkileyen etmenler arasında sayılmasa da (47) psikiyatrik hastalığın tanısı, akatizinin psikiyatrik belirtilerle ilişkisi üzerine etki ediyor olabilir. Çalışma kesitsel bir çalışma olduğundan, veriler doğrudan herhangi bir nedensellik ilişkisine de destek teşkil edemez. Diğer yandan akatizi oldukça sık görülen, buna karşın klinisyenler ve araştırmacılar tarafından genellikle ihmal edilen bir sendromdur (48). Diğer hareket bozuklukları ve intihar eğilimiyle ilişkisi konusundaki veriler çelişkilidir ve klinik belirtilerle ilişkisi konusundaki yazın kısıtlıdır. Bu nedenlerden ötürü, bu çalışmada, akatizi olgularının oldukça kapsamlı bir klinik ve hareket bozuklukları muayenesine tabi tutulmasının çalışmayı önemli kıldığını düşünüyoruz.

1. Tung EH, Simpson GM. Medication induced movement disorders. Sadock BJ, Sadock VA, editörler. Comperhensive Textbook of Psychiatry içinde. 7. Baskı. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000; s. 2267-8.

2. Chung WSD, Chiu HFK. Drug induced akathisia revisted. British Journal of Clin Pract. 1996; 50:270-8.

3. Kane JM, Fleischhacker WW, Hansen L, et al. Akathisia: an updated review focusing on second-generation antipsychotics. J Clin Psychiatry 2009; 70:627-43.

4. Berardi D, Gianelli A, Barnes TRE. Clinic correlates of akathisia in acute psychiatric inpatients. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15:215-9.

5. Halstead SM, Barnes TRE, Speller JC. Akathisia: prevalence and associated dysphoria in an in-patient population with chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1994; 164:177-83.

6. Miller CH, Hummer M,  Oberbauer H et al. Risk factors for the development of neuroleptic induced akathisia. European Neuropsychopharmacol 1997; 7:51-5.

7. Sachdev P. The epidemiology of drug induced akathisia: Part 1, Acute Akathisia, Schizophrenia Bull 1995; 21:431-49.

8. Van Harten PN, Hoek WH, Matroos GE et al. The interrelationships of tardive dyskinesia, parkinsonism, akathisia and tardive dystonia; The Crucao extrpyramidal syndromes study 2. Schizophrenia Res 1997; 26:235-42.

9. Mc Creadie RG, Robertson LJ, Wiles DH.  The Nithsdale Schizophrenia Surveys; 9: Akathisia, Parkinsonism, Tardive Dyskinesia and Plasma Neuroleptic Levels. Br J Psychiatry 1992; 161:793-9.

10. Bing R. Parkinson’s Disease. Bing R, editor. Textbook of nervous disease içinde. St Louis: Mosby; 1939; s. 421-53.

11. Comella CL, Goetz CG. Akathisia in Parkinson's Disease. Mov Disord 1994; 9:545-9.

12. Kim JH, Byun HJ. Prevalence and characteristics of subjective akathisia, objective akathisia, and mixed akathisia in chronic schizophrenic subjects. Clin Neuropharmacol 2003; 26:312-6.

13. Janno S, Holi M, Tuisku K et al. Prevalence of neuroleptic-induced movement disorders in chronic schizophrenia inpatients. Am J Psychiatry 2004; 161:160-3.

14. Sandyk R, Kay SR. Relationship of neuroleptic-induced akathisia to drug-induced parkinsonism. Ital J Neurol Sci 1990; 11:439-42.

15.       Van Harten PN, Matroos GE, Hoek HW, et al. The prevelance of tardive dystonia, tardive dyskinesia, parkinsonism and akathisia. Schizophrenia Res 1996; 19:195-203.

16. Van Putten T, Marder SR. Behavioral toxicity of antipsychotic drugs, J Clin Psychiatry 1987; 48:13-7.

17. Crowner ML, Douyon R, Convit A et al. Akathisia and violence. Psychopharmacol Bull 1990; 26(supll 1):115-7.

18. Atbaşoğlu CE, Schultz SK, Andreasen NC et al. The relationship of akathisia with suicidality and depersonalization among patients with schizophrenia. J Neuropychiatry Clin Neurosci 2001; 13:1-6.

19. Kim JH, Lee BC, Park HJ, et al. Subjective emotional experience and cognitive impairment in drug-induced akathisia. Compr Psychiatry 2002; 43:456-62.

20. Newcomer JM, Miller LS, Faustman WO et al. Correlations between akathisia and residual psychopatology, a by product of neuroleptic induced dysphoria. Br J Psychiatry 1994; 164:834-8.

21. Nair CJ, Josiassen RC, Abraham G, et al. Does akathisia influence psychopathology in psychotic patients treated with clozapine? Biol Psychiatry 1999; 45:1376-83.

22. Duncan EJ, Adler LA, Stephanides M et al. Akathisia and execerbation of psychopathology: A preliminary report. Clin Neuropharmacol 2000; 23:169-73.

23. Chow LY, Chung D, LeungV. Suicide attempt due to metoclopramide-induced akathisia. Int Jour Clin Practice 1997; 51:330-1.

24. Drake RE, Ehrlich J. Suicide attempts associated with akathisia. Am J Psychiatry 1985; 142:499-501.

25. Hansen L, Jones R, Kingdon D. No association between akathisia or parkinsonism and suicidality in treatment resistant schizophrenia. J  Psychopharmacol 2004; 18:384-7.

26. Hawton K, Sutton L, Haw C. Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors. Br J Psychiatry 2005; 187:9-20.

27. Hansen L, Kingdon D. Akathisia as a risk factor for suicide. Br J Psychiatry 2006; 188:190-4.

28. Andreasen NC, Pressler M, Nopoulos P, et al. Antipsychotic dose equivalents and dose-years: A standardized method for comparing exposure to different drugs. Biol Psychiatry 2010; 167:255-62.

29. Barnes TR. A rating scale for drug-induced akathisia. Br J Psychiatry 1989; 154:672-6.

30. American Psychiatric Association Task Force. Handbook of Psychiatric Measures. Washington D.C.: American Psychiatric Association; 2000.

31. Beck AT, Epstein N, Brown G, et al. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychology 1988; 56:893-7.

32. De Beurs E, Wilson KA, Chambless DL, et al. Convergent and divergent validity of the Beck Anxiety Inventory for patients with panic disorder and agoraphobia. Depress Anxiety 1997; 6:140-6.

33. Ulusoy M, Sahin N, Erkmen H. Turkish Version of the Beck Anxiety Inventory, Journal of Cognitive Psychotherapy, An International Quarterly 1998; 12:2.

34. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, Revised. Rockville: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, NIMH Psychopharmacology Research Branch, Division of Extramural Research Programs press, 1976.

35. Fahn RL, Elton E, and the UPRDS Development Committee. Unified Parkinson's Disease Rating Scale. Fahn S, Marsden CD, Calne D, Goldstein M, editörler. Recent developments in Parkinson's disease vol. 2 içinde. NJ: Macmillan; 1987; s. 153-3.

36. Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson's Disease. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): status and recommendations. Mov Disord 2003; 18:738-50.

37. Hamilton M, Hamilton A. Rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23:56-62.

38. Akdemir A, Örsel SD, Dağ İ. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği’nin geçerliliği-güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi 1996; 4:251-9.

39. Overall JE, Gorham D. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol Rep 1962; 10:799-812.

40. Hedlund JL, Vieweg BW. The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS): A comprehensive review. Journal of Operational Psychiatry 1980; 11:48-65.

41. Cunningham-Owens DG. A Guide to the Extrapyramidal Side-Effects of Antipsychotic Drugs. Cambridge: Cambridge University Press; 1999.

42. Tuisku K, Lauerma H, Holi MM, et al. Akathisia masked by hypokinesia, Pharmacopsychiatry 2000; 33:147-9.

43. Botschev C, Bondy B, Hofmann M et al. Beta-2 receptor density in mononuclear blood cells in patients suffering from neuroleptic induced akathisia (NIA). Biol Psychiatry 1996; 40:203-7.

44. Voruganti L, Slomka P, Zabel P et al. Subjective effects of AMPT-induced dopamine depletion in schizophrenia: correlation between dysphoric responses and striatal D(2) binding ratios on SPECT imaging. Neuropsychopharmacology 2001; 25:642-50.

45. Gerber PE, Lynd LD. Selective serotonin-reuptake inhibitor-induced movement disorders, Ann Pharmacother 1998; 32:692-8.

46. Sachdev P, Kruk J. Clinical characteristics and predisposing factors in acute drug induced akathisia. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:963-74.

47. Sachdev PS. Neuroleptic-induced movement disorders: an overview. Psychiatr Clin North Am 2005; 28:255-74.

48.  Hirose S. The causes of underdiagnosing akathisia. Schizophr Bull 2003; 29:547-

Akatizi (ilaca bağlı), intihar, Parkinson hastalığı, ikincil diskinezi