Gülşen KOCAMAN, Mehmet Barış BASLO, Haşmet HANAĞASI, Yeşim Gülşen PARMAN
 

Amaç: Daha önce Botulinum Toksini (BT) uygulaması yapılmamış Servikal Distoni (SD)’li hastalarda enjeksiyon öncesi ve sonrası EMG ile servikal bölge kaslarındaki aktivasyonu değerlendirmek ve hastalığın seyri esnasında diğer kaslarda oluşabilecek distoninin yayılım özelliklerini incelemek amaçlanmıştır.

Yöntem: Çalışmaya daha önce BT enjeksiyonu yapılmamış, yeni tanı konan idyopatik SD’li 9 hasta alındı. Hastaların çalışmaya alınmasından itibaren 6 haftada bir, enjeksiyon öncesi ve sonrası olmak üzere, klinik (Toronto Western Spazmodik Tortikolis Değerlendirme Skalası [TWSTRS]), ve elektrofizyolojik [4 çift kas (sternokleidomastoid (SCM), splenius kapitis (SC), trapez (TRA), levator skapula (LS)) üzerinde, her hasta için toplam 8 seans EMG] değerlendirme yapıldı. 12 haftada bir BT enjeksiyonu uygulandı (toplam 4 kez).

Bulgular: Kasların 1 yıllık izlemi sonunda yapılan karşılaştırmalı değerlendirmelerinde, biyoelektriksel faaliyette kalıcı bir değişiklik saptanmadı. Hastaların %88.8’i subjektif iyileşme gösterdi. Klinik skalada (TWSTRS) ortalama %13.36 oranında iyileşme görüldü. Subjektif yarar ile klinik skala değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı.

Sonuç: Çalışmamız SD’li hastalarda BT enjeksiyonlarından sonra kas aktivasyon paternindeki değişimin çok sayıda seri EMG’lerle incelendiği, literatürdeki ilk çalışma olma özelliğine sahiptir. Kas aktivitesinde kalıcı değişiklikten söz etmek için bir yıllık izlem süresinin kısa olduğu düşünülebilir. Matematiksel değerlendirmelerin yanında klinik tecrübe ve gözlemlerin çok önemli olduğu, hastaların bildirdiği subjektif yararın da oldukça anlamlı olduğu anlaşılmaktadır. (Nöropsikiyatri Arşivi 2009; 46: 39-43)

Gülşen KOCAMAN, Mehmet Barış BASLO, Haşmet HANAĞASI, Yeşim Gülşen PARMAN

drgkocaman@gmail.com
 

Amaç: Daha önce Botulinum Toksini (BT) uygulaması yapılmamış Servikal Distoni (SD)’li hastalarda enjeksiyon öncesi ve sonrası EMG ile servikal bölge kaslarındaki aktivasyonu değerlendirmek ve hastalığın seyri esnasında diğer kaslarda oluşabilecek distoninin yayılım özelliklerini incelemek amaçlanmıştır.

Yöntem: Çalışmaya daha önce BT enjeksiyonu yapılmamış, yeni tanı konan idyopatik SD’li 9 hasta alındı. Hastaların çalışmaya alınmasından itibaren 6 haftada bir, enjeksiyon öncesi ve sonrası olmak üzere, klinik (Toronto Western Spazmodik Tortikolis Değerlendirme Skalası [TWSTRS]), ve elektrofizyolojik [4 çift kas (sternokleidomastoid (SCM), splenius kapitis (SC), trapez (TRA), levator skapula (LS)) üzerinde, her hasta için toplam 8 seans EMG] değerlendirme yapıldı. 12 haftada bir BT enjeksiyonu uygulandı (toplam 4 kez).

Bulgular: Kasların 1 yıllık izlemi sonunda yapılan karşılaştırmalı değerlendirmelerinde, biyoelektriksel faaliyette kalıcı bir değişiklik saptanmadı. Hastaların %88.8’i subjektif iyileşme gösterdi. Klinik skalada (TWSTRS) ortalama %13.36 oranında iyileşme görüldü. Subjektif yarar ile klinik skala değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı.

Sonuç: Çalışmamız SD’li hastalarda BT enjeksiyonlarından sonra kas aktivasyon paternindeki değişimin çok sayıda seri EMG’lerle incelendiği, literatürdeki ilk çalışma olma özelliğine sahiptir. Kas aktivitesinde kalıcı değişiklikten söz etmek için bir yıllık izlem süresinin kısa olduğu düşünülebilir. Matematiksel değerlendirmelerin yanında klinik tecrübe ve gözlemlerin çok önemli olduğu, hastaların bildirdiği subjektif yararın da oldukça anlamlı olduğu anlaşılmaktadır. (Nöropsikiyatri Arşivi 2009; 46: 39-43)

Servikal distoni (SD), boyun kaslarının tonik veya aralıklı (intermittan) spazmlarıyla başın istemsiz olarak bir tarafa döndüğü, en sık görülen erişkin başlangıçlı fokal distonidir. Merkezi sinir sisteminde yapısal bir bozukluk yoksa ‘idyopatik’ olarak sınıflandırılır ve olguların çoğu bu gruptadır (1). İdyopatik SD (ISD)’nin prevalansı bir çalışmada 9/100.000 olarak bulunmuştur (2). Başlangıç yaşı %70-90 oranında 4. ve 6. dekatlar arasındadır (3-6). Kadınlarda erkeklere oranla 1.5-1.9 kat daha fazla görülür (3-5).

Semptomlar genellikle ani başlangıçlı olup hastalar sıklıkla, boyun çekmesinden veya başın istemsiz dönmesinden yakınırlar (7). En sık görülen form tortikolisdir. Hastaların %70-80’inde boyun ağrısı vardır (8-10).

Servikal distoninin tanısı öykü ve klinik muayene ile konur. Elektromiyografi (EMG) başarılı botulinum toksini (BT) enjeksiyonu için distonik aktivite gösteren kasların belirlenmesinde yararlıdır (11). Distoni tanı ve ayırıcı tanısında da önemli bir yere sahiptir.

Servikal distoninin tedavisi semptomatik olup, hayat kalitesini arttırma ve sekonder komplikasyonları (radikülopati, miyelopati, disfaji vs.) önlemeye yöneliktir. Çeşitli oral farmakoterapiler olmakla birlikte bu tedavilerden faydalanma oranı değişkendir. Antikolinerjik ajanlar SD’li hastalarda kullanılabilir. Yeterli etkinliğin olmayışı ve yan etki fazlalığı antikolinerjiklerin kullanımını sınırlar. Botulinum toksini ile yapılan kemodenervasyon tedavisi diğer farmakoterapilere karşı, gerek etkinlik gerekse yan etkilerin azlığı yönünden üstünlük sağlamış olup SD’nin tedavisinde en etkin tedavi yöntemi olarak kabul edilmiştir (12-16).

Ülkemizde ve dünyada çoğunlukla toksinin A serotipi kullanılmaktadır. Botulinum toksininin boyun kaslarına enjeksiyonu lokal kas güçsüzlüğü yaparak istemsiz baş hareketini ve ağrıyı azaltır. Çalışmalarda BT-A serotipinin yaklaşık olarak %60-80 oranında baş postüründe düzelmeye neden olduğu gösterilmiştir (17,18). Bunun yanında ağrıda da dramatik iyileşme olmaktadır. Botulinum toksini, klinik forma göre etkilenmiş kaslara uygulanır. Servikal distonili hastalarda enjeksiyon öncesi etkilenmiş kasların saptanması önem taşır. Bunun için hastayı çeşitli pozisyonlarda ve dikkatli muayene etmek gerekir. Botulinum toksini dozları distoninin şiddetine ve etkilenmiş kaslara göre değişir. Farklı araştırmacılar arasında enjeksiyon teknikleri, her kasa yapılan enjeksiyon sayısı, dozlar, enjekte edilen kasların kombinasyonu arasında görüş farklılıkları vardır (19). Botulinum toksini uygulamaları için EMG rehberliğinde enjeksiyon yapılıp yapılmayacağı halen tartışma konusudur. EMG, kompleks olgularda ve boyun kaslarının zor palpe edildiği olgularda yararlı olur (19).

Hastaların 1/3’ünde distoni oromandibular, omuz kol gibi komşu vücut bölgelerine yayılır, nadiren jeneralize de olabilir (20).

Servikal distonili hastaların kaslarında BT sonrası meydana gelen yeni aktivasyon paterniyle ilgili olarak farklı metodolojilerde yapılmış az sayıda çalışma bildirilmiştir (21-23). Tortikollis için tek tek kasların ayrı aktivasyonu değil de anormal santral bir motor programın nonspesifik boyun kası aktivasyonuna neden olduğu hipotezi öne sürülmüştür (21-24). Literatürdeki sınırlı sayıda çalışmalar gerek hasta grubunun gerekse metodolojilerin heterojen olması açısından motor programı ve bundaki değişimi ortaya koymada yetersizlikler taşımaktadır (21). Bu çalışma ile, daha önce BT uygulaması yapılmamış SD’li hastalarda enjeksiyon öncesi ve sonrası seri EMG kayıtları ile servikal bölge kaslarındaki aktivasyonu değerlendirmek, hastalığın seyri esnasında oluşabilecek yayılım paternlerini incelemek amaçlanmıştır.
 

 İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, BT polikliniğine başvuran, daha önce BT enjeksiyonu yapılmamış, yeni tanı konan ISD’li olgular değerlendirildi. Öykü ve nörolojik muayene ile SD saptanan 5 kadın, 4 erkek toplam 9 hasta çalışmaya alındı.

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (11.05.2005 tarihli, 601 dosya no’lu çalışma). Çalışmanın içeriği ve amacı, çalışma için uygun görülen hastalara, sözlü ve bu amaçla hazırlanan rıza formu ile yazılı olarak açıklandı.

Elektrofizyolojik değerlendirme, İstanbul Üniversitesi

İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Elektrofizyoloji Bilim Dalı, EMG laboratuvarında Dantec-Keypoint (versiyon 3.2, Danimarka) cihazı ile yapıldı.

Klinik Değerlendirme

Hastaların tümü yaş, cins, meslek, özgeçmiş (travma, psikiyatrik hastalık, sistemik hastalık), aile öyküsü, aldığı tedaviler açısından sorgulandı. Her hastanın nörolojik muayenesi, kraniyal ve servikal MRG incelemesi yapıldı. Klinik değerlendirme ayrıca subjektif ve objektif kriterler referans alınarak kaydedildi. Buna göre;

Subjektif Değerlendirme: Her hastadan enjeksiyondan 6-7 hafta sonra SD’deki düzelmeyi yüzde olarak oranlaması istendi (subjektif yarar). Başlangıçtan itibaren %20’den fazla iyileşme anlamlı kabul edildi. Her vizitte etki başlama süresi ve yan etki varlığı sorgulandı.

Objektif Değerlendirme: Hastalar çalışmanın başlangıcında ve 6-7 haftada bir yapılan her vizitte Toronto Western Spazmodik Tortikolis Değerlendirme Skalası (TWSTRS) ile değerlendirildi.

Enjeksiyonlar

Enjeksiyon yapılacak kas ve enjeksiyon dozu fizik muayene ve EMG’deki kas aktivitesine göre 4 çift kas arasından seçildi [sternokleidomatoid (SCM), trapez (TRA), splenius kapitis (SC), levator skapula (LS)]. Enjeksiyon her kas üzerinde tek bölgeye yapıldı. Her seansta aynı kasa uygulama yapılmadı (enjeksiyon öncesi yapılan EMG’de sessiz olan kasa o seansta enjeksiyon yapılmadı). Enjeksiyonlar her hasta için 12 haftada bir olmak üzere toplam 4 seans yapıldı. Botulinum toksini-A preparatı olarak Botox® kullanıldı.

Elektrofizyolojik Değerlendirme

Her BT enjeksiyonundan hemen önce ve her enjeksiyondan 6-7 hafta sonra, seçilen boyun kaslarında, her hastaya toplam 8 seans EMG yapıldı. Buna göre;

1) İki yanlı SCM (yüzeyel elektrod ile), TRA (yüzeyel elektrod ile), SC (konsantrik iğne elektrod ile) ve LS (konsantrik iğne elektrod ile) kaslarından eş zamanlı biyoelektriksel faaliyet kaydedildi. Rektifiye traseler kullanılarak bu traselerde biyoelektriksel faaliyetin genlik (zarf amplitüt) ve yoğunluğuna bakıldı.

2) Kayıtlar baş spontan olarak distonik pozisyonda ve dik oturur durumdayken alındı.

3) Biyoelektriksel faaliyet kaydı 0.2 mV/div. duyarlılığında ve 160 ms/div. süpürme hızında yapıldı (amplifikatör filtre ayarları 5Hz-10kHz). Biyoelektriksel faaliyeti ölçmek maksadıyla yaptığımız hesaplamada aynı kas için en yüksek aktivitenin olduğu trase dikkate alındı. Bu trase üzerinde interferans paternine bakıldı. 30 µV’un altındaki genlik sessiz kabul edildi. Her bir kas için aktivitenin tespit edildiği süre (ms) hesaplandı. Buna göre en yüksek kas aktivitesi 1600 ms, en düşük kas aktivitesi ise 0 ms idi.

İstatistiksel Yöntem

Çalışmada kullanılan; EMG’de kas aktivitesinin tespit edildiği süre (ms), TWSTRS ve subjektif yarar değişkenleri bağımlı değişkenlerdir. Bunlardan süre ve TWSTRS numerik, subjektif yarar kategorik değişkendir.

Her kas ve her enjeksiyonda, enjeksiyon öncesi ve sonrası süre parametresi için tanımlayıcı istatistiksel değerlendirme (aritmetik ortalama, standart sapma) yapıldı.

Her kas ve her enjeksiyon için, enjeksiyon öncesi ve sonrası süre ve TWSTRS parametreleri karşılaştırılırken Wilcoxon signed-rank testi (Wsrt) kullanıldı.

Tüm seansların hepsinde de enjeksiyon yapılan ve hiç enjeksiyon yapılmayan kaslarda 1 yıllık izlem süresince kas aktivitesinde değişim olup olmadığı değerlendirilirken Friedman testi kullanıldı. Değişim saptanan kaslarda çalışmaya giriş değerleri ile çalışma sonundaki değerler arasında fark olup olmadığını değerlendirmek amacıyla da Wsrt yapıldı.

Enjeksiyon öncesi ve sonrası klinik skalalar arasındaki fark ile enjeksiyon sonrası elde edilen subjektif yarar arasında ilişki olup olmadığını hesaplamak amacıyla Spearman korelasyon testi kullanıldı.

Çalışmaya 5 kadın ve 4 erkek olmak üzere toplam 9 hasta alındı (Tablo 1). Bir hasta subjektif olarak faydalanmadığını belirtmesi ve disfaji gelişmesi nedeniyle 2 kez enjeksiyon, 6 kez EMG yapıldıktan sonra çalışmadan çıkarıldı. Bu hasta yaklaşık 6 ay izlenmiş oldu. Diğer hastalara 8 seans EMG, 4 seans enjeksiyon yapıldı ve toplam 1 yıl takip edildi.

Klinik ve Demografik Bulgular

Hastaların yaşları 32 ile 65 (ortalama 44.8±SD) arasındaydı. Hastalık süresi 2 ay ile 20 yıl arasında değişkenlik göstermekteydi (ortalama 5 yıl). Hastaların SD dışındaki nörolojik muayeneleri, kraniyal MR ve servikal MR görüntülemeleri normaldi. Hastalar ilaç kullanmıyordu. Tek seansta kullanılan ortalama toplam Botox® (minimum 100, maksimum 290 Ü) dozu 160 Ü idi. Hiçbir seansta kullanılan BT dozu toplamda 290 Ü’yi, tek kasta 80 Ü’yi geçmedi.

Hastaların %88.8’i subjektif iyileşme gösterdi ve ortalama %55 oranında baş postüründe düzelme sağlandı. Klinik skalada (TWSTRS) ise ortalama %13.3 oranında iyileşme görüldü (Tablo 2).

Dört hasta disfaji bildirdi. İkisinde hafif (bir kez), diğer ikisinde orta derecede (iki kez) ve katı gıdalara karşı idi. Bu hastalardan birinin hiç SCM enjeksiyonu yoktu; iki yanlı SC enjeksiyonu vardı. SC kaslarının her birine 80 Ü Botox uygulanması ile yutma güçlüğü ve boyun ağrısı oluştu. Bu etkinin yüksek doz ve lokal yayılımla ilişkili olabileceği düşünüldü. Yutma güçlüğü gelişen diğer hastaların ise tek yanlı SCM kasına ortalama 40 Ü Botox® yapılmıştı. Bir hasta enjeksiyon yapılan günün gecesinde başlayan ve 1-2 gün süren ateş bildirdi. Bir hastada da boyun düşmesi gözlendi. Bu hastanın sol SCM dışında şeçilmiş tüm boyun kaslarına enjeksiyon yapılmıştı (toplam 290 Ü).

Elektromiyografi Bulguları

İstatistiksel Değerlendirme

• Dört seansta da enjeksiyon yapılan ve hiç enjeksiyon yapılmayan kaslardaki aktivitede, 1 yıllık izlem süresince değişim olup olmadığını değerlendirmek amacıyla Friedman testi yapıldı. Buna göre; hem enjeksiyon uygulanan hem de uygulanmayan kasların tümünde 1 yıllık izlem sonunda kalıcı kas aktivite değişikliği saptanmadı (p>0.05).

• Her kas ve her enjeksiyon için, enjeksiyon öncesi ve sonrası kas aktivitesinin süresi ve TWSTRS parametreleri Wsrt ile karşılaştırılarak BT tedavisinin etkinliği araştırıldı. Bu istatistiksel değerlendirmede, enjeksiyonlar sonrasında kas aktivitesinde ve klinik skalada (TWSTRS) azalma oluyordu; ancak sadece sağ SCM’de 2. enjeksiyonda istatistiksel olarak anlamlı azalma mevcuttu (Wsrt, p<0.05). Diğer tüm kas gruplarında ve enjeksiyonlarda istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05).

• Enjeksiyon öncesi ve sonrası klinik skalalar arasındaki fark ile enjeksiyon sonrası elde edilen subjektif yarar arasında ilişki olup olmadığını hesaplamak amacıyla Spearman korelasyon testi kullanıldı. Bu değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı orta düzeyde pozitif korelasyon saptandı (Spearman korelasyon, r=0.521, p<0.05).

Bizim çalışmamızda yapılan EMG’lerle, 1 yıllık izlem sonunda, hiçbir kasta (dört seansta enjeksiyon yapılan ve hiç enjeksiyon yapılmayan) kalıcı bir kas aktivite değişikliği saptanmadı (Friedman testi, p>0.05). Bu bulgu literatürde bildirilenlerle çelişmektedir. On-oniki yıl boyunca BT-A ile tedavi edilmiş 90 hastanın yer aldığı bir serinin incelendiği Haussermann ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, BT’nin SD’nin seyrini, progresyonunu etkilemediği ve hastaların 1/3’inde tedaviye rağmen segmental yayılımın (blefarospazm, oromandibular distoni ve yazıcı krampı) olduğu görülmüştür (20). Ancak bu çalışma klinik bir çalışma olup sadece BT enjeksiyonları için EMG rehberliğine başvurulmuştur. Brans ve ark.’nın yaptığı çalışmada (25), enjeksiyon yapılan kasların %66’sında aktivite azalması, enjeksiyon yapılmayan kasların %20’sinde aktivite artışı bulunmuştur. Douglas ve ark.’nın (21) yaptığı çalışmada da, enjeksiyon yapılan kasların %39’unda EMG aktivitesinde azalma, enjeksiyon yapılmayan ve öncesinde EMG ile aktivasyon olmadığı gösterilen kasların %27’sinde aktivitede artma olduğu saptanmıştır. Botulinum toksini ile başlangıçta aktif olan kaslar susturulduğunda, tortikolise yol açan santral motor programın yeni bir organizasyon ile başka kasları (enjeksiyon yapılmayan) aktive ettiği ve bu şekilde başlangıçtaki distonik postürün yeniden oluştuğu sonucuna varılmıştır (21). Bu bulgulara dayanarak tortikolis etiyopatogenezinin periferik (motor son plak düzeyinde) bir reorganizasyondan çok, santral motor bir reorganizasyonla ilgili olduğu öne sürülmüştür (21). Baş hareketlerinin çok daha fazla sayıda kas ve daha kompleks motor programlarla oluştuğu bilinen bir olgu olduğundan, sınırlı sayıda kas üzerinde uygulanan çalışma metodolojisi, anormal motor programın irdelenmesi konusunda yeterli bilgi vermeyebilir. Altta yatan patofizyolojik mekanizmayı anlamaya yönelik daha detaylı ve farklı metodolojide çalışmalara gereksinim vardır. Literatürde bilinen tüm çalışmalar metodolojik olarak bizim çalışmamızdan farklılık göstermektedir. Bizim çalışmamızda 8 kez EMG kayıtlaması yapıldı. Ara kayıtlamalar sırasında, bazen tek doz enjeksiyon sonrası 6 ay susmuş bir kasın tekrar aktif hale geldiği ve bir süre aktif kalabildiği gözlendi. Bunun yanında, başlangıçta sessiz olduğu gösterilen bir kasın enjeksiyon yapılmadığı halde kendiliğinden aktifleşip yine kendiliğinden sessiz hale gelebildiği de gözlendi. Ara kayıtlamaların istatistiksel değerlendirmeye dahil edilmesi ve hasta sayımızın azlığı sonuçlarımızı etkilemiş olabilir. Ayrıca klinik olarak enjeksiyondan yararlanmadığını ifade eden ve enjeksiyondan 6-7 hafta sonraki nörolojik muayenesinde değişiklik saptanmayan 2 hastanın kontrol EMG’sinde enjeksiyon yapılan kasların sessiz olduğu görüldü. Ek olarak, klinik olarak yararlandığını ifade ettiği halde elektrofizyolojik olarak enjeksiyon sonrası kas aktivitesinde değişiklik olmayan veya aktivite artışı gösteren hastalar da vardı. EMG incelemesi sırasında iğne veya yüzeyel elektrodların milimetrik olarak değişik bölgelere uygulanması ile aynı kas için aynı anda farklı kas aktiviteleri saptamak da mümkün olduğundan sadece EMG kayıtları ile kas aktivitesine karar vermek yeterli olmayabilir. Bazı hastaların kontrol vizitlerinde tortikolis derecesinde belirgin düzelme olduğu halde, inceleme için EMG laboratuvarına alınma sırasındaki anksiyeteden, ortamın ısısından, gürültüsünden veya beklemiş olmaktan olumsuz etkilenmek gibi olası faktörlerin tortikolis derecesinde artışa sebep olduğu görüldü. Bu durum EMG’deki kas aktivitelerinde tespit edilmişti. Bu etkenleri tamamen ortadan kaldırmak ise mümkün değildi. Aynı etkenlerden klinik açıdan objektif değerlendirme ölçeği olarak kullandığımız TWSTRS de etkileniyordu. Tüm bu faktörler hastaları değerlendirmede kullandığımız ölçeklerin (EMG, TWSTRS gibi) duyarlılığını azaltmakta idi. Bu nedenle matematiksel değerlendirmelerin yanında klinik tecrübeler ve gözlemler, göreceli olarak bu hastalar için daha fazla anlamlıydı. Aynı zamanda çalışmamızda çok sayıda EMG kaydı yapılmış olması bu hastaların kaslarının davranışı konusunda daha fazla bilgi verdi ve buna göre kas aktivitesindeki bu dinamik süreci, dolayısıyla kalıcı kas aktivite değişikliğini literatürde bildirildiği gibi sadece 2 EMG kaydı veya az sayıda kas üzerinde çalışarak açıklamanın güvenilir olmayacağını düşündürdü. Ayrıca kalıcı kas aktivite değişikliğinden bahsetmek için bir sene gibi bir izlem süresinin de kısa olduğu düşünülebilir. Bu nedenle bu hastaları seri EMG kayıtları ile daha uzun süreli izlemek gerekir. Literatürde bu kadar çok sayıda seri EMG’lerle izlenen, BT tedavisi altındaki SD hastaları ile ilgili çalışma bildirilmemiştir. Bu yönüyle çalışmamız, literatürdeki ilk çalışma olma özelliğine sahiptir. Ancak hasta sayımızın az olması nedeniyle, ortaya çıkan sonuçlarla ilgili bir genelleme yapmanın zor olduğunu düşünmekteyiz. Bu konuda daha çok sayıda kas ve hasta üzerinde çalışmaya gereksinim vardır.

Çalışmamızda saptanan baş postüründeki düzelme oranı (yaklaşık %55) ile boyun ağrısı ve tremordaki dramatik iyileşmenin literatürle uyumlu olduğu görüldü. Hastaların %88.8’i subjektif iyileşme gösterdi. Klinik skalada (TWSTRS) ise ortalama %13.3 oranında iyileşme görüldü. Klinik skaladaki iyileşme oranı (%13.3), subjektif iyileşme oranına (%55) göre çok daha düşük bulundu. Hastalarımızdan 1 tanesinin TWSTRS iyileşme oranı oldukça düşüktü. Hasta sayımızın az olması tek bir hastadaki düşük değerin tüm istatistik verilerine belirgin etki etmesine neden olmuş olabilir. Ayrıca vizit sırasında oluşan anksiyetenin de tortikolis şiddetinde artışa neden olduğu gözlendi. Bu nedenle de TWSTRS iyileşme oranı bazı hastalarda subjektif olarak bildirilen orana göre daha düşük bulunabiliyordu.

Enjeksiyonlar sonrasında kas aktivitesinde ve klinik skalada (TWSTRS) azalma olmasına rağmen sadece sağ SCM’de 2. enjeksiyonda istatistiksel olarak anlamlı azalma mevcuttu (Wsrt, p<0.05). Diğer tüm kas gruplarında ve enjeksiyonlarda istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Wsrt, p>0.05). Çalışmamızda saptanan subjektif faydalanma oranının yüksekliği ile enjeksiyonlar sonrası kas aktivitelerindeki azalmanın aynı oranda ilintili olmaması literatürü destekler nitelikte değildi. Bunun nedeni hastalara ait bireysel farklılıklar (hastalığın şiddeti vs), kullanılan BT dozunun standardize edilememesi, uygulanan EMG tekniklerinin farklılığı ve standardize edilememesi olabilir. Buna göre EMG aktivitesinin BT tedavisine cevabın değerlendirilmesinde ideal yol gösterici olmadığı, klinik değerlendirmeye göre değerinin belirlenmesi için daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu düşünülebilir.

Enjeksiyon öncesi ve sonrası klinik skalalar arasındaki fark ile enjeksiyon sonrası elde edilen subjektif yarar arasında orta düzeyde pozitif korelasyon saptandı ve bu korelasyon istatistiksel olarak anlamlı idi (Spearman korelasyon, r=0.521, p=0.002). TWSTRS’nin her ne kadar hastanın psikolojisinden çok etkilenebilen bir ölçek olduğu düşünülse bile, bu sonucumuza göre hastaların klinik açıdan objektif değerlendirilmesinde iyi bir araç olarak kullanılabileceği söylenebilir.

Sonuç olarak çalışmamızdaki bulgulara göre, bir sene gibi kısa sayılabilecek izlem süresi içinde BT tedavisi altındaki SD hastalarında kalıcı kas aktivite değişikliği olduğunu söylemenin erken olduğu düşünülebilir. Bu nedenle bu hastaları seri EMG’ler ile daha uzun süreli takip etmek gerekir. EMG, enjeksiyon öncesi aktif kasların belirlenmesinde klinik gözlem ile birlikte önemli bir yere sahiptir ancak tedaviye cevabın değerlendirilmesi ve hastaların takibinde aynı şekilde değerli olmadığı söylenebilir. Bunun nedeni kullanılan EMG tekniklerinin standardize edilememesi (tüm kaslara iğne elektrod veya yüzeyel elektrod kullanmak, çalışılan kas sayısı, kas aktivitesinin yoğunluğuna ve zarf amplitüdüne interferans paterni üzerinden karar vermek, EMG cihazının teknik özellikleri, vs) olabilir. Ayrıca matematiksel değerlendirmelerin yanında klinik tecrübe ve gözlemlerin çok önemli olduğu, hastaların bildirdiği subjektif yararın da oldukça anlamlı olduğu anlaşılmaktadır. Çalışmamız literatürde bu kadar çok sayıda seri EMG’lerle izlenen, BT tedavisi altındaki SD hastaları ile ilgili ilk çalışma olma özelliğine sahiptir. Ancak hasta sayımızın az olması nedeniyle, ortaya çıkan sonuçlarla ilgili bir genelleme yapmanın zor olduğunu düşünmekteyiz. Bu konuda daha çok sayıda kas ve hasta üzerinde çalışmaya gereksinim vardır.

1.         Lowenstein DH, Aminoff MJ. The Clinical Course of Spasmodic Torticollis. Neurol 1988; 38:530-2.

2.         Nutt JG, Muenter MD, Aronson A et al. Epidemiology of focal and generalized dystonia in rochester, Minnesota. Mov Disord 1988; 3:188-94.

3.         Chan J, Brin MF, Fahn S. Idiopathic cervical dystonia: clinicalcharacteristics. Mov Disord 1991; 6:119-26.

4.         Jankovic J, Leder S, Warner D et al. Cervical dystonia: clinical findings and associated movement disorders. Neurology 1991; 41:1088-91.

5.         Rondot P, Marchand MP, Dellatolas G. Spasmodic torticollis-review of 220 patients. Can J Neurol Sci 1991; 18:143-51.

6.         Duane DD. Spasmodic torticollis. [Review]. Adv Neurol 1988; 49:135-50.

7.         Dauer WT, Burke RE, Greene P et al. Current Concepts on the Clinical Features, Aetiology and Management of Idiopathic Cervical Dystonia. Brain 1998; 121:547-60.

8.         Kutvonen O, Dastidar P, Nurmikko T. Pain in spasmodic torticollis. Pain 1997; 69:279-86.

9.         Lobbezoo F, Thu Thon M, Remillard G et al. Relationship between sleep, neck muscle activity, and pain in cervical dystonia. Can J Neurol Sci 1996; 23:285-90.

10.       Lobbezoo F, Tanguay R, Thu Thon M et al. Pain perception in idiopathic cervical dystonia (spasmodic torticollis). Pain 1996; 67:483-91.

11.       Deuschl G, Heinen F, Kleedorfer B et al. Clinical and Polymyographic Investigation of Spasmodic Torticollis. J Neurol 1992; 239:9-15.

12.       Kütükçü Y. Servikal distoniler ve botulinum toksini tedavisi. Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları Dergisi 2002; 5:98-103.

13.       Jankovic J, Schwartz KS. Botulinum toxin injections for cervical dystonia. Neurology 1990; 40:277-80.

14.       Jankovic J, Hallet M. Therapy with botulinum toxin. New York: Marcel Dekker Inc 1994; s.211-37.

15.       Gelb DJ, Lowenstein DH, Aminoff MJ. Controlled trial of botulinum toxin injections in the treatment of spasmodic torticollis. Neurology 1989; 39:80-4.

16.       Poewe W, Deuschl G, Nebe A et al. What is the optimal dose ofbotulinum toxin A in the treatment of cervical dystonia? Results of a double blind, placebo controlled, dose ranging study using Dysport. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64:13-7.

17.       Tsui JKC, Eisen A, Stoessl AJ et al. Double-blind study of botulinum toxin injections in spasmodic torticollis. Lancet 1986; 2:245-7.

18.       Jankovic J, Orman J. Botulinum A toxin for cranial-cervical dystonia: a double-blind, placebo-controlled study. Neurology 1987; 37:616-23.

19.       Hanağası H. Servikal distoni ve botulinum toksini tedavisi. Nöropsikiyatri Arşivi 2006; 43:27-30.

20.       Haussermann P, Marczoch S, Klinger C et al. Long-Term Follow-up of Cervical Dystonia Patients Treated With Botulinum Toxin A. Movement Dis 2004; 19:303-8.

21.       Gelb DJ, Yoshimura DM, Olney RK et al. Change in Pattern of Muscle Activity Following Botulinum Toxin Injections for Torticolis. Ann Neurol 1991; 29:370-6.

22.       Marin C, Marti MJ, Tolosa E et al. Modification of Muscle Activity

After BOTOX Injections in Spasmodic Torticollis. Ann Neurol 1992; 32:411-3.

23.       Erdal J, Qsregaard L, Fuglsang-Frederiksen A et al. Long-term Botulinum Toxin Treatment of Cervical Dystonia-EMG Changes in Injected and Noninjected Muscles. Clin Neurophysiology 1999; 110:1650-4.

24.       Thickbroom GW, Byrnes ML, Stell R et al. Reversible Reorganization of the Motor Cortical Representation of the hand in Cervical Dystonia. Movement Dis 203; 18:395-402.

25.       Brans JW, Aramideh M, Koelman JH et al. Electromyography in cervical dystonia. Neurology 1998; 51:815-9.­

Servikal distoni,elektromiyografi, botulinum toksini, kas aktivasyon paterni