Berril DÖNMEZ ÇOLAKOĞLU, Pınar KURT KOCA, Görsev YENER
 

Hashimoto ansefalopatisi antitiroid antikorlarla ilişkili, otoimmun etiyolojiye bağlı olduğu düşünülen ve steroid tedavisi ile düzelen bir klinik tablodur. Klinik bulgular inme benzeri epizotlar, nöbet, bilinç bozukluğu gibi akut bir şekilde ya da demans, psikoz gibi tablolarla daha sinsi bir şekilde ortaya çıkabilir. Bu yazıda ilerleyici seyirli unutkanlık yakınmasıyla başvuran, başlangıçta Alzheimer tipi demans düşünülen, daha sonra Hashimoto tiroiditine bağlı kognitif bozukluk olarak izlenen bir olgu sunulmuştur. Unutkanlığın dokuz ay önce başladığını belirten olgunun muayenesinde dikkat, sözel ve görsel bellek, hesaplama bozukluğu saptanmış; olguya Alzheimer tipi demans tanısı konularak asetilkolinesteraz inhibitörü başlanmıştır. İzlemde dikkati çeken apati, tremor, ataksi ve saptanan pozitif antitiroid antikorları ile Hashimoto tiroiditi tanısı konulmuş ve tiroidit tedavisi ile bulguları gerilemiştir. Hashimoto ansefalopatisi ya da benzeri durumların nadir görülmesi ve geriye dönüşümlü tablolar olması nedeniyle olgu sunulmaya değer bulunmuştur. (Nöropsikiyatri Arşivi 2008; 45: 19-20)

Berril DÖNMEZ ÇOLAKOĞLU, Pınar KURT KOCA, Görsev YENER

berril.donmez@deu.edu.tr
 

Hashimoto ansefalopatisi antitiroid antikorlarla ilişkili, otoimmun etiyolojiye bağlı olduğu düşünülen ve steroid tedavisi ile düzelen bir klinik tablodur. Klinik bulgular inme benzeri epizotlar, nöbet, bilinç bozukluğu gibi akut bir şekilde ya da demans, psikoz gibi tablolarla daha sinsi bir şekilde ortaya çıkabilir. Bu yazıda ilerleyici seyirli unutkanlık yakınmasıyla başvuran, başlangıçta Alzheimer tipi demans düşünülen, daha sonra Hashimoto tiroiditine bağlı kognitif bozukluk olarak izlenen bir olgu sunulmuştur. Unutkanlığın dokuz ay önce başladığını belirten olgunun muayenesinde dikkat, sözel ve görsel bellek, hesaplama bozukluğu saptanmış; olguya Alzheimer tipi demans tanısı konularak asetilkolinesteraz inhibitörü başlanmıştır. İzlemde dikkati çeken apati, tremor, ataksi ve saptanan pozitif antitiroid antikorları ile Hashimoto tiroiditi tanısı konulmuş ve tiroidit tedavisi ile bulguları gerilemiştir. Hashimoto ansefalopatisi ya da benzeri durumların nadir görülmesi ve geriye dönüşümlü tablolar olması nedeniyle olgu sunulmaya değer bulunmuştur. (Nöropsikiyatri Arşivi 2008; 45: 19-20)

Hashimoto ensefalopatisi antitiroid antikorlarla ilişkili, otoimmun etiyolojiye bağlı olduğu düşünülen ve steroid tedavisi ile düzelen bir klinik tablodur (1). Ortalama başlangıç yaşı 44’tür, hastaların %20’si 18 yaşından önce başlar, ve kadın erkek oranı 4/1’dir (2). Klinik bulgular inme benzeri epizotlar, nöbet, bilinç bozukluğu gibi akut bir şekilde ya da demans, psikoz gibi tablolarla daha sinsi bir şekilde ortaya çıkabilir. Her iki tipe de tremor ve miyoklonus eşlik edebilir (3). EEG ve kranyal görüntülemeler genellikle anormal olmasına rağmen hastalığa spesifik değildir. Ancak EEG ve kranyal MRG ensefalopati ya da demans yapabilecek diğer tanıları dışlamak için gereklidir. EEG’de temporal ya da frontal bölgelerde fokal yavaşlama, difüz yavaşlama, frontal intermittant ritmik delta aktivitesi, trifazik dalgalar, epileptiform anomaliler, intermittant fotik stimülasyona fotomiyoklonik ve fotoparoksismal yanıtlar gibi çeşitli bulgular gözlenebilir (2,4). Beyin MRG’de difüz ya da fokal atrofi, subkortikal beyaz madde değişiklikleri; beyin SPECT’de global, fokal, multifokal azalmış perfüzyon bölgeleri saptanabilir. Ancak hem MRG hem SPECT normal olabilir (2,3). Beyin omurilik sıvısında genellikle protein artmıştır, hücre gözlenmez, oligoklonal bant saptanabilir (2,3).

Bu yazıda ilerleyici seyirli unutkanlık yakınmasıyla başvuran, başlangıçta Alzheimer tipi demans düşünülen, daha sonra Hashimoto tiroiditine bağlı kognitif bozukluk olarak izlenen ve tiroidit tedavisi ile yakınmaları gerileyen bir olgu sunulmuştur.

Olgu

Altmışbeş yaşında kadın hasta dokuz ay önce başlayan unutkanlık yakınması ile başvurdu. Aynı dönemde yalnız kalma korkusu, uykusuzluk, anksiyete gibi yakınmalar ortaya çıkması nedeniyle öncelikle psikiyatri hekimine başvuran olguya antidepresan tedavi başlanmıştı. Ancak unutkanlık da tanımlanması ve antidepresan tedaviye rağmen unutkanlığın sürmesi nedeniyle nöroloji konsultasyonu istenmişti. Hastanın yakınmaları tanıdık isimleri unutma, eşyaları koyduğu yeri unutma şeklinde başlamış, giderek ilerlemiş ve günlük yaşamı etkiler hale gelmişti. Yakınları, hastanın ışıkları açık bıraktığını, yemeğin altını yaktığını, yemeğin sırasını karıştırdığını, bildiği yemekleri bile yapamaz olduğunu belirtiyordu. Hastanın özgeçmişinde diabetes mellitus ve hipertansiyon dışında başka hastalık tanımlanmıyordu. Kognitif bakıda dikkat, yürütücü işlevler, sözel ve görsel bellek, hesaplama bozukluğu saptandı, Mini Mental Durum Testi puanı 23 olarak değerlendirildi. Kranyal MRG’de ılımlı jeneralize kortikal atrofi dışında özellik yoktu, biyokimya, tam kan sayımı, vitamin B12 düzeyi normaldi. EEG’si ilk gelişinde çekilmemişti. Sonraki EEG normal bulundu. Hastanın kas gücü, kas tonusu, kraniyal sinirler ve serebellar muayenesi ve duyu muayenesi normal bulundu. Her iki elde kinetik tremor saptandı. Kan serbest T4 düzeyinde çok hafif yükselme saptanan hasta endokrinoloji bölümü tarafından ilaçsız izleme alındı. Olguya Alzheimer tipi demans tanısı konularak asetilkolinesteraz inhibitörü (donepezil 10 mg/gün) başlandı. Bu tedavi ile kognitif muayenede değişiklik gözlenmedi. İzlemde dikkati çeken halsizlik, apati, tremor, ataksi nedeniyle istenen tiroid fonksiyon testlerinde ılımlı serbest T4 yüksekliğine ek olarak antitiroid antikorlarının yüksek saptanması nedeniyle olguya Hashimoto tiroiditi tanısı konuldu. Propiltiurasil tedavisi ile bulguları gerileyen hasta günlük yaşam aktivitelerini normal şekilde sürdürür duruma geldi, Mini Mental Durum Testi puanı 27’ye yükseldi. Ancak kognitif bakıda dikkat ve yürütücü işlevlerdeki bozukluğun devam ettiği saptandı. Bu dönemde istenen EEG normal olarak değerlendirildi.

Tartışma

Hashimoto ensefalopatisi ilk kez 1966 yılında tanımlanmış, yüksek serum antitiroid antikorları ve ansefalopatiden oluşan bir sendromdur (5). Son yıllarda daha iyi tanınmasına karşın, halen tanı koymada gecikildiği ya da bazı olgulara tanı konulamadığı düşünülmektedir (6). Patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır; otoimmun serebral vaskülit, antinöronal antikor aracılı reaksiyon, tiroid ve santral sinir sisteminin paylaştığı antijenlere karşı otoimmun reaksiyon gibi mekanizmalar öne sürülmektedir (4,7).

Hastalık inme benzeri epizotlar, nöbet, bilinç bozukluğu gibi akut bir şekilde ya da demans, psikoz gibi tablolarla daha sinsi bir şekilde ortaya çıkabilir. Tremor, myoklonus, nöbetler, stupor ve koma her iki tabloya da eşlik edebilir (1,2,3). Ancak klinik bulgular çok değişken ve nonspesifik olabilir. Örneğin Hashimoto ensefalopatisinin izole global amnezi ya da status epileptikus gibi bulgularla ortaya çıkabileceği bildirilmiştir (4,8). Hastalık bu tablolar ile ortaya çıktığında genellikle başka hastalıklar düşünülür ve tiroidit semptomları belirgin değilse Hashimoto ensefalopatisi tanısı koymak zordur (4). Bizim hastamız da ortaya çıkan anksiyete semptomları nedeniyle başlangıçta psikiyatri hekimine başvurmuş, unutkanlık da tanımlanması nedeniyle daha sonra nöroloji tarafından değerlendirilmiştir. Nörolojik muayenede kognitif yıkım ve işlevsellikte kayıp saptanması, biyokimyasal-endokrinolojik testlerde çok hafif hipertiroidi dışında bulgu saptanmaması nedeniyle öncelikli olarak Alzheimer tipi demans tanısı düşünülmüştür. Daha sonraki izlemlerde antitiroid antikorların yüksek saptanması ile Hashimoto tiroiditi tanısına varılmıştır.

Hashimoto ensefalopatisinde streoid tedavisi ile bulgular geriler ve steroide yanıt genellikle hızlıdır. Bazı hekimler bu bulguyu tanı kriteri olarak kabul etmişlerdir (9). Ancak steroid tedavisinin doz ve süresi tam olarak belirlenememiştir. Genellikle 3-7 gün boyunca yüksek doz IV metilprednizolon (1g/gün) ya da yüksek doz oral prednizolon (50-150 mg/gün) kullanılır ve tipik olarak kortikosteroid tedavisi nörolojik semptomlarda belirgin düzelme sağlar (2). Azatiopirin, siklofosfomid, intravenöz immunglobulin ve plazmaferez de kullanılan daha az sayıda olguda başarılı sonuçlar vermiştir (3,10). Hashimoto ansefalopatisi için önerilen diğer tedaviler tiroidi etkileyen ajanlar (çoğunlukla levotiroksin) ve nöbet olursa antiepileptik ilaçları içerir (2). Nadiren tablonun yalnızca levotiroksin tedavisi ile ya da spontan olarak düzelebileceği de bildirilmiştir (2,3). Bizim olgumuzun da, dikkat ve yürütücü işlev bozukluğu halen devam etmesine karşın, propiltiourasil tedavisi ile kognitif bulgularında belirgin düzelme saptanmıştır. Olgumuza henüz kortikosteroid tedavisi başlanmadığı ve steroide yanıtı gözlenmediğinden Hashimoto ensefalopatisi terminolojisinin kullanılmasından kaçınılmış ve Hashimoto tiroiditine eşlik eden kognitif bozukluk olarak adlandırılmıştır.

Sonuç olarak ilerleyici seyirli unutkanlık yakınmasıyla başvuran hastalarda dejeneratif seyirli, sık görülen demanslar yanında Hashimoto a nsefalopatisi gibi daha nadir tablolar da akla getirilmelidir. Serum antitiroid antikor düzeylerinin yüksek saptanması tanıda esastır. Bazen hastaların ötiroid olabileceği de unutulmamalıdır. Bu hastalık ancak akla getirildiğinde tanınabilir ve geriye dönüşümlü olması nedeniyle, kalıcı hasar gelişmeden tanı konulması önemlidir.

1. Chaudhuri A, Behan PO. The clinical spectrum, diagnosis, pathogenesis and treatment of Hashimoto’s encephalopathy (recurrent acute disseminated encephalomyelitis). Curr Med Chem 2003;10:1945-53.

2. Marshall GA, Doyle JJ. Long term treatment of Hashimoto’s encephalopathy. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006;18:14-20.

3. Chong JY, Rowland LP, Utiger RD. Hashimoto encephalopathy: syndrome or myth? Arch Neurol 2003;60:164-71.

4. Ferlazzo E, Raffaele M, Mazzu I, ve ark. Recurrent status epilepticus as the main feature of Hashimoto’s encephalopathy. Epilepsy & Behavior 2006;8:328-30.

5. Brain L, Jelinek EH, Ball K. Hashimoto disease and encephalopathy. Lancet 1966;2:512-4.

6. Gayatri NA, Whitehouse WP. Pilot survey of Hashimoto’s encephalopathy in children. Dev Med Child Neurol 2005;47:556-8.

7. Sawka AM, Fatourechi V, Boeve VH, ve ark. Rarity of encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis: A series from Mayo Clinic from 1950 to 1996. Thyroid 2002;12:393-8.

8. Jacobs A, Root J, Van Garp W. Isolated global amnesia associated with autoimmune thyroid disease. Neurology 2006;66:605.

9. Castillo P, Woodruff B, Caselli R, ve ark. Steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis. Arch Neurol 2006;63:197-202.

10. Jacob S, Rajabally YA. Hashimoto’s encephalopathy: steroid resistance and response to intravenous immunoglobulins. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:455-6.

Hashimoto ensefalopatisi, kognitif bozukluk, tiroid antikoru