M. Cem DÖNMEZ, Serpil DEMİRCİ
 

Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM), santral sinir sisteminin genellikle viral infeksiyonlar veya aşılamadan sonra gelişen akut inflamatuar demiyelinizan hastalığıdır. ADEM sıklıkla monofazik bir tablo olarak tanımlanır, ancak, nadiren multifazik seyredebilir. Multifazik ADEM’i multipl skerozdan ayırt etmek güç olabilir. Bu yazıda bayılma ve bilinç kaybı öyküsü ile hastaneye getirilen ve ADEM tanısı alan sekiz yaşında kız çocuğu sunulmuştur. İki yıllık takipleri süresince hastada klinik ve radyolojik olarak yeni bir atak gözlenmemiştir. (Archives of Neuropsychiatry 2007; 44: 74-6)

M. Cem DÖNMEZ, Serpil DEMİRCİ

srpdemirci@yahoo.com
 

Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM), santral sinir sisteminin genellikle viral infeksiyonlar veya aşılamadan sonra gelişen akut inflamatuar demiyelinizan hastalığıdır. ADEM sıklıkla monofazik bir tablo olarak tanımlanır, ancak, nadiren multifazik seyredebilir. Multifazik ADEM’i multipl skerozdan ayırt etmek güç olabilir. Bu yazıda bayılma ve bilinç kaybı öyküsü ile hastaneye getirilen ve ADEM tanısı alan sekiz yaşında kız çocuğu sunulmuştur. İki yıllık takipleri süresince hastada klinik ve radyolojik olarak yeni bir atak gözlenmemiştir. (Archives of Neuropsychiatry 2007; 44: 74-6)

Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM), klasik olarak aşılama veya sistemik viral infeksiyonlarla birlikte görülen, monofazik bir sendrom olarak tanımlanır. Patolojik olarak perivasküler inflamasyon, ödem ve demiyelinizasyonla karakterizedir. Klinik olarak, hastalığa özgül olmayan sistemik belirti ve bulgularla sınırlı kalabilir ya da hızlı gelişen fokal veya multifokal nörolojik işlev bozukluğu ile özellenir. ADEM’in epidemiyolojisi ve patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Çocukluk çağında daha sık görülen ADEM’in akut ensefalitlerin yaklaşık %10-15’ini oluşturduğu bildirilmiştir (1). Rutin klinik ve laboratuvar yöntemlerle ADEM’i infeksiyöz nedenli meningoensefalitlerden ayırdetmek güç olabilir. Tanı diğer olası nedenlerin dışlanması, beyin görüntülemesi ve nadiren de nöropatolojik inceleme ile konur.

Bu yazıda status epileptikus klinik tablosu ile hastaneye getirilen ve ADEM tanısı alan bir olgunun seyri sunulmuştur.

Olgu

Sekiz yaşında bir kız çocuğu iki kez kusmanın ardından bayılma, nöbet geçirme ve bilinç kaybı şikayetleri ile acil servise getirildi. Öyküsünde yaklaşık bir haftadan beri devam eden kırgınlık, halsizlik, şiddetli baş ağrısı ve çabuk yorulma şikayeti vardı. Öz geçmişi ve soy geçmişinde bir özellik yoktu.

Fizik muayenesinde hastanın subfebril ateşi (37 oC), taşikardisi (120/dakika) ve sol uyluk medialinde ve sağ krus önünde zeminden hafif kabarık orta kısmı veziküler yaklaşık 3x4 cm boyutlarında hiperemik bir lezyonu mevcuttu (Şekil 1). Yineleyici jeneralize tonik-klonik nöbetleri olan hastanın Glasgow koma skalası 6 (E:1,M:4,V:1) idi; okülosefalik ve okülovestibuler refleksleri alınmıyordu. Ense sertliği yoktu. Göz dibi normaldi. Pupiller middilate, ışık refleksleri zayıftı. Derin tendon refleksleri (DTR) artmıştı. Taban derisi refleksi bilateral ekstansördü.

Laboratuvar incelemesinde tam kan, tam idrar ve biyokimya tetkiki normaldi. Eritrosit sedimentasyon hızı, CRP, akciğer grafisi normaldi. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde açılış basıncı normal, görünüm berraktı. BOS biyokimyası, sitolojik incelemesi normaldi. BOS’da oligoklonal bant gözlenmedi, IgG indeksi 0,3 idi. BOS ve serum Herpes Simplex Virüs-I IgM, IgG; Varicella Zoster Virüs IgM, IgG negatifti. Bilgisayarlı beyin tomografisinde sol serebellar hemisferde şüpheli hipodens alanın dışında özellik görülmedi. Kraniyal manyetik resonans görüntülemede (MRG) (Şekil 2) her iki serebellar hemisferde, sağda daha belirgin, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens, T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens lezyonlar izlendi. Görsel uyarılmış potansiyeller elde edilemedi.

Ensefalit tanısı ile kliniğe yatırılan hastaya ampirik seftriakson 2gr/gün ve asiklovir 10mg/kg/gün başlandı. Diazepam ve ardından uygulanan fenitoin yüklemesine rağmen devam eden nöbetler midazolam ve pentotal ile kontrol altına alındı. Yatışının 3. günü klinik ve elektrofizyolojik nöbet aktivitesi izlenmediğinden pentotal azaltılarak kesildi ve tedaviye topiramat eklendi. Cilt lezyonları, MRG’de izlenen eş zamanlı, görece simetrik beyaz cevher lezyonları ve BOS bulguları göz önüne alınarak hastada ADEM düşünüldü. Beş gün süre ile 500 mg/gün iv metilprednisolon uygulandı, ve tedaviye 1mg/gün oral metilprednizolon ile devam edildi. Megadoz metilprednisolon tedavisi ardından yapılan nörolojik değerlendirmede hasta ile kooperasyon kurulabiliyordu, bilateral afferent pupil defekti vardı. Vizyonu 10 cm’den parmak sayabilecek düzeydeydi. Paraparezisi olan hastada DTR artışı ve Babinski pozitifliği devam ediyordu. İki ay sonra hastada koprolali gelişti. Kontrol MRG’de serebellumdaki lezyonlar küçülmüştü, ancak sentrum semiovale sağ pariyetalde yeni lezyonların izlenmesi üzerine (Şekil 3) tekrar megadoz (5 gün) ve ardından oral metilprednizolon uygulandı ve tedavisine ketiapin 25 mg/gün eklendi. Servikal spinal MRG incelemesi normaldi (Şekil 4). Kontrol değerlendirmelerinde metilprednizolon, ketiapin ve topiramat azaltılarak kesildi; hastanın nörolojik değerlendirmesinde spastik paraparezi, ekstansör taban derisi cevabı ve bilateral aşil klonusu dışında patolojik bulgusu yoktu. İki yıllık takipleri süresince hastada klinik ve radyolojik olarak yeni bir atak gözlenmedi.

Tartışma

ADEM sıklıkla çocukluk çağında görülür. Hastalık akut veya subakut başlangıç gösterebilir. İlk semptomlar olgumuzda olduğu gibi ateş, baş ağrısı, bulantı-kusma, yorgunluk, kas ağrısı gibi özgül olmayabilir. Nörolojik belirti ve bulgular da oldukça değişkendir. Koprolali, mutizm, tek taraflı kranial nöropatiler (özellikle optik nöropati), ataksik yürüyüş, transvers myelit, letarji, ajitasyon, deliryum, epileptik nöbetler, piramidal ve ektrapiramidal bulgular ile seyredebilir. Klinik stupor ve komaya kadar ilerleyebilir (1-3). ADEM’li olgularda rutin kan, idrar ve biyokimya tetkiklerinde belirgin bir bozukluk saptanmaz. Ancak olası öncül infeksiyonlar ve karışabilecek hastalıklar açısından incelenmesi gerekir. BOS normal olabilir ya da tam tersine inflamatuar bir sürecin göstergesi olarak lenfositik pleositoz, protein artışı gözlenebilir. BOS’da başlangıçta oligoklonal bant izlenebilir ancak multipl sklerozdakinin tersine zamanla kaybolur (4). Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile ya da BOS kültüründen bazı infeksiyöz ajanlar izole edilebilir. Olgumuzda kanda ve BOS’nda yapılabilen incelemelerde etiyolojik bir ajan saptanamadı. PCR imkanı olmadığı için çalışılamadı.

ADEM’deki beyaz cevher lezyonları bazal ganglionlar, talamus, beyin sapı, serebellum ve periventriküler beyaz cevheri etkileyebilir (5). Hastamızın MRG’sinde izlenen hemen hemen eş zamanlı, yaygın ve görece simetrik lezyonlar ADEM’i düşündürmüştür.

İmmün aracılı bir hastalık olduğu düşünülen ADEM, viral hastalıklar (kızamık, kızamıkçık, kabakulak, herpes simplex, suçiçeği, sitomegalovirüs, hepatit A-B, coxsackie B), bakteriler (mikoplazma, tifo, Legionella, Camplyobacter, Streptokoklar, Klamidya) ve ilaçlar (sulfonamidler, aminosalisilik asit) ile tetiklenebilir. Yine, boğmaca, difteri, kızamık, kızamıkçık, influenza aşılarından sonra da gelişebilir (1-3). Hastamızda aşılama veya sistemik bir hastalık öyküsü yoktu. Ancak sol uyluk ve sağ bacak ön yüzündeki veziküler lezyonlara neden olan etken, her ne kadar mevcut olanaklarla etkeni belirleyememiş olsak da, ADEM’i tetikleyen öncü olabilir.

ADEM tedavisinde önerilen belli bir tedavi protokolü yoktur. Dekzametazon, ACTH, prednizolon ve metilprednizolon uygulanması ile oldukça iyi bir seyir gösterdiğini bildiren klinik kontrolsüz çalışmalar mevcuttur. Günümüzde, sıklıkla tercih edilen, yüksek doz intravenöz metilprednizolon uygulaması ile olguların %60’ında klinik düzelme gözlenir (6). Metilprednizolondan yarar görmeyen bazı olgularda intravenöz immunoglobulin veya plazmaferezin yararlı olabileceği de bildirilmiştir (7). Olgumuzda megadoz metil prednizolon ve ardından oral 1 mg/gün dozunda başlanıp azaltılan steroid tedavisi ile belirgin bir yanıt elde edilmiştir. Ancak bu tedaviden iki ay sonra hastada yeni bir atak gözlenmiştir. Bu tür demiyelinizan olaylarda atağın evolüsyonu 6-8 hafta sürebilir ve kortikosteroid tedavisinin gereğinden erken kesilmesi erken nükse yol açabilir. Hastamızda ikinci atak kortikosteroid tedavisi altında iken gözlenmiştir. ADEM her ne kadar monofazik bir tablo olarak tanımlansa da olguların yaklaşık %10-20’sinde multifazik bir seyir izlenebilir (2).

Sonuç olarak özellikle çocukluk çağında ensefalopati tablosu ile karşılaşıldığında ADEM tanısı da akla getirilmelidir. Eğer görüntülemede multifokal beyaz cevher lezyonları izleniyorsa tanı üzerinde daha fazla durmayıp steroid tedavisi başlanmalıdır (8). Ancak aynı radyolojik görüntü herpes simplex, Epstein-Barr virüs, human herpes virüs 6, multipl skleroz (MS), progresif multifokal lökoensefalopatide de izlenebilir. Steroid tedavisi mevcut bir infeksiyonu alevlendirebileceğinden bunlar öncelikli olarak düşünülmeli ve dışlanmalıdır. ADEM’in ayırıcı tanısında en önemli hastalık MS’dur. MS’un tersine ADEM ateş, meninks irritasyon bulguları ve bilinç düzeyi değişikliği ile kendini gösterir. Yine, ADEM karakteristik olarak monofazik bir seyir gösterir. Nadiren, hastamızda olduğu gibi, santral sinir sistemini etkileyen bir veya daha fazla atak görülebilir. Bu ataklar, her ne kadar ikisi arasındaki ayrım tartışmalı olsa da, ADEM’in yinelenmesi veya multipl skleroza dönüşüme bağlı gelişebilir (9). Bizim olgumuzda multifazik ataklar gözlenmesi MS şüphesini doğurmaktadır. Ancak MRG’deki lezyonların zaman ve mekanda yaygınlığının olmaması, spinal MRG’sinin normal olması ve BOS incelemesinde oligoklonal bant gözlenmemesi, multipl skleroz tanısından uzaklaştırmaktadır.

1.         Leake AD, Albani S, Kao SA. Acute disseminated encephalomyelitis in childhood: epidemiologic, clinical and laboratory features. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 756–64.

2.         Tardieu M, Mikaeloff Y. What is acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)? Eur J Paediatr Neurol 2004; 8: 239–42.

3.         Demirci S, Çulcuoğlu A. Akut dissemine ensefalomiyelit. Nöroloji

1995; 22: 8-12.

4.         Byington CL. An encephalitic syndrome in a seven year old. Pediatr

Infect Dis J 1995; 14: 551-5.

5.         Hynson JL, Kornberg AJ, Coleman LT, Shield L, Harvey AS, Kean MJ. Clinical and neuroradiologic features of acute disseminated

encephalomyelitis in children. Neurol 2001; 56: 1308-12.

6.         Straub J, Chofflon M. Delavelle J. Early high-dose intravenous methylprednisolone in acute disseminated encephalomyelitis:

a successful recovery. Neurol 1997; 49: 1145-57.

7.         Lin CH, Jeng JS, Yip PK. Plasmapheresis in Acute Disseminated

Encephalomyelitis. J Clin Apher 2004; 19: 154-9.

8.         Roberts G, Booy R. Acute disseminated encephalomyelitis -

a diagnosis to consider. Eur J Pediatr 2000; 159: 704-6.

9.         Morimatsu M. Recurrent ADEM or MS? Intern Med 2004; 43: 647-8.

Ensefalomiyelit, status epileptikus, multipl skleroz