Şükriye Akça Kalem, Öge Öktem, Haşmet A. Hanağası, Murat Emre
 

Bu çalışmada, Alzheimer Hastalığını Değerlendirme Skalası kognitif skalasının (ADAS-cog) bir normal Türk erişkin örnekleminde betimsel istatistik değerleri (aritmetik ortalama, standart sapma, medyan, 25. ve 75. persantil değerleri) saptanmıştır. ADAS-cog skalası Türkçe formunun psikometrik analiz çalışmaları, skalanın Türkçe formunun güvenilir ve geçerli bir ölçüm aracı olduğunu ortaya koymuştur. Çalışmanın verileri, ADAS-cog skalasının, üç düzeydeki yaş ve dört düzeydeki eğitim değişkenlerine göre her bir yaş-eğitim değişkenleri kesişimi hücresine 15 kişi gelecek şekilde seçilmiş 180 normal erişkine uygulanmasıyla toplanmıştır. Bu çalışma ile ADAS-cog skalasının ülkemizdeki klinik çalışmalarda kullanılabilecek değerlendirme kriterleri tespit edilmiştir.

Şükriye Akça Kalem, Öge Öktem, Haşmet A. Hanağası, Murat Emre


 

Bu çalışmada, Alzheimer Hastalığını Değerlendirme Skalası kognitif skalasının (ADAS-cog) bir normal Türk erişkin örnekleminde betimsel istatistik değerleri (aritmetik ortalama, standart sapma, medyan, 25. ve 75. persantil değerleri) saptanmıştır. ADAS-cog skalası Türkçe formunun psikometrik analiz çalışmaları, skalanın Türkçe formunun güvenilir ve geçerli bir ölçüm aracı olduğunu ortaya koymuştur. Çalışmanın verileri, ADAS-cog skalasının, üç düzeydeki yaş ve dört düzeydeki eğitim değişkenlerine göre her bir yaş-eğitim değişkenleri kesişimi hücresine 15 kişi gelecek şekilde seçilmiş 180 normal erişkine uygulanmasıyla toplanmıştır. Bu çalışma ile ADAS-cog skalasının ülkemizdeki klinik çalışmalarda kullanılabilecek değerlendirme kriterleri tespit edilmiştir.

Alzheimer Hastalığı (AH), genellikle ileri yaş döneminde ortaya çıkan, ilerleyici bellek bozukluğuna ve diğer kognitif işlevlerin kaybına neden olan nörodejeneratif bir hastalıktır. Hastalığa yakalanma oranı 65 yaş üzerinde %5-10 iken, 85 yaş üzerinde bu oran %40’lara ulaşmaktadır.1 Alzheimer hastalığına olan ilgi, yaşam süresinin uzaması ve yaşlı nüfusun artması ile birlikte artmıştır. Ülkemizde de Alzheimer hastalığıyla ilgili gittikçe artan sayıda araştırma yapılmaktadır.

AH’nın tanısında nöropsikolojik değerlendirme önemli bir rol oynamaktadır. İdeal olarak nöropsikolojik değerlendirme yaş ve eğitim durumuna göre persantil-normatif değerleri tespit edilmiş nöropsikolojik testlerle yapılmalıdır.2 Ülkemizde nöroloji kliniklerinde kullanılan nöropsikolojik testler sınırlı sayıdadır ve bir kısmının psikometrik analizleri yapılmamış ve persantil-normatif değerleri tespit edilmemiştir.

Alzheimer Hastalığı Değerlendirme Skalası (Alzheimer’s Disease Assessment Scale-ADAS) Alzheimer hastalığının tanısının konulması, hastaların zaman içinde izlenmesi ve tedavi girişimlerinin değerlendirilmesi amacıyla en sık kullanılan nöropsikolojik test bataryalarından biridir. Alzheimer hastalarının bulgu ve belirtilerini değerlendirmek için 1984 yılında geliştirilmiş olan ADAS diğer nöropsikolojik bataryalardan farklı olarak hem kognitif hem de kognitif olmayan bozuklukları değerlendirir.3,4 

Bu çalışmada, ADAS’ın kognitif bozuklukları değerlendiren kısmı olan ADAS-cog skalasının, bir normal erişkin Türk örnekleminde, yaş ve eğitim durumuna göre betimsel istatistik değerleri ve bu çerçevede persantil-normatif değerleri tespit edilmiştir. Çalışmanın başlangıcında, ADAS-cog skalasının Türkçe formu çeviri çalışmaları yapılmıştır. Uygulama ve veri toplama çalışmaları sonrasında, önce, bu formun temel psikometrik nitelikleri incelenmiş (içsel tutarlılık güvenilirlik analizi, ölçüt bağıntılı geçerlilik analizi, yapı geçerliliği analizi) ve daha ileri çalışmalar için uygunluğu değerlendirilmiştir. Bu psikometrik değerlendirmelerin ardından, psikometrik açıdan erişkin Türk örnekleminde kullanıma uygun nitelikte olduğu ortaya konulan ADAS-cog skalası Türkçe formunun, betimsel istatistik analizleri yapılmış ve bu çerçevede persantil-normatif değerleri tespit edilmiştir.

Yöntem

Materyal

ADAS İngilizce formu

Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS), Alzheimer hastalığındaki temel kognitif ve kognitif olmayan nitelikleri değerlendirmek amacıyla, Rosen ve arkadaşları tarafından 1984 yılında geliştirilmiştir.3 Alzheimer hastalığı olan 27 denek ve normal yaşlı 28 denek, 40 soru üzerinden değerlendirilmiş ve yüksek sınıf-içi korelasyon katsayısı ve test-tekrartest güvenilirliği gösteren 21 madde/boyut nihai formu oluşturmuştur. Ölçüt bağıntılı geçerlilik çalışmalarında, ADAS toplam puanları ve alt boyut puanları ile Memory Information Test ve Dementia Rating Scale arasında teorik beklentilere uygun korelatif ilişkiler tespit edilmiştir. Yapı geçerliliği çalışmalarında, ADAS toplam puanları ve alt boyut puanları arasında teorik beklentilere uygun korelasyonlar tespit edilmiştir.

ADAS’ın 12 maddesi kognitif nitelikleri değerlendirmektedir ve ADAS-cog skalası olarak bilinmektedir:

1. Kelime hatırlama

2. Adlandırma

3. Komutlar

4. Yapılandırma

5. Tasarımsal beceri

6. Oryantasyon

7. Kelime Tanıma

8. Test yönergesi hatırlama

9. Konuşma dili yeteneği

10. Spontan konuşmada kelime bulma güçlüğü

11. Anlama

12. Konsantrasyon ve dikkatin dağılabilirliği

ADAS-cog Skalası Türkçe Formu

Çalışmanın başlangıcında, çeviri çalışmalarında, ADAS-cog’un kelime tanıma ve hatırlama testlerinin kelime listeleri Türkçe’ye uyarlanarak çevrilmiştir. Nesne ve parmak adlandırma alt testindeki bazı maddeler ülkemiz örneklemi için daha uygun olacak şekilde değiştirilmiştir. Kelime hatırlama alt testinde; kütüphane (library) yerine kitap, okyanus (ocean) yerine deniz, demiryolu (railroad) yerine köprü kelimeleri kullanılmıştır. Nesne isimlendirme alt testinde, stetoskop (stethoscope) kelimesi yerine pergel, çıngırak (rattle) yerine deve kullanılmıştır. Bu değişikliklerin uygunluğunu test etmek için hem orijinal kelimelerle hem de yeni kelimelerle bir pilot çalışma yapılmıştır. Bu pilot çalışma sonrasında yeni belirlenen kelimelerin kullanılmasına karar verilmiştir.

ADAS-cog’un orijinalinde kelime hatırlama testi için uzun süreli hatırlama ve tanıma testi yapılmamakta ve bu bir eksiklik olarak görülmektedir. Bu çalışmada, kelime hatırlama testi yapıldıktan 10-15 dakika sonra uzun süreli hatırlama ve tanıma testi ek olarak uygulanmıştır. Tanıma testinde, deneklerden hedef kelimeleri, sessel ve anlamsal olarak yakın çeldirici kelimeler arasından doğru tanımaları beklenilmiştir. ADAS-cog’un orijinalinde kelime tanıma ve hatırlama testlerinde, denekler kelimeleri yüksek sesle okur, sonra hatırlama ve tanıma denemesi yapılır. Okur-yazar olmayan grup kelimeleri okuyamayacağı için, bu grupta uygulayıcı tarafından kelimeler deneğe yüksek sesle okunmuş ve denekten hatırlama ve tanıma denemesi yapması istenmiştir.

ADAS-cog Türkçe formu hazırlandıktan sonra uygulamalara geçilmiştir. Uygulamalarla veri toplama çalışmalarının tamamlanmasının ardından, önce psikometrik analizler sonra da betimsel istatistik analizler yapılmıştır.

Uygulama

Uygulamalar, uygulayıcı klinisyenin tek tek gönüllü deneklere ADAS-cog skalası uygulaması şeklinde gerçekleştirilmiştir. Araştırma düzenine uygun olduğu saptanan deneklere, yapılan çalışmadan bahsedilmiş ve deneklerin sosyo-demografik özelliklerini belirlemek amacıyla kendilerine bir bilgi toplama formu verilmiştir.

Denekler önemli herhangi bir sistemik hastalık geçirip geçirmediği, daha önce nörolojik veya psikiyatrik bir hastalığı olup olmadığı açısından sorgulanmıştır. Deneğin, demansı düşündürecek semptomları olup olmadığını belirlemek amacıyla hem deneğin kendisine hem de deneğin eşi ya da çocukları gibi ailesinden bir yakınına aşağıdaki sorular sorulmuştur:

"Sakladığınız eşyaların yerini unutuyor musunuz?"

"Bir söylediğinizi tekrar söylüyor musunuz?"

"Televizyon izlerken kaçırmadan takip edebiliyor musunuz?"

"Daha sonra bu TV programını anlatmanızı isteseler anlatacak kadar hatırlayabilir misiniz?"

"Hiç yolunuzu kaybettiniz mi?"

Yaş ve eğitim durumuna göre kategorize edilen denekler nörolojik yönden de değerlendirilip uygun olmayanlar elendikten sonra, çalışmaya uygun olduğu tespit edilen deneklerin katılım onayı alınmış ve randevu verilerek belirlenen bir zamanda veya derhal ADAS-cog uygulaması yapılmıştır.

ADAS-cog skalasının içeriği ve uygulanışı Ek 1’de gösterilmiştir.

Örneklem

Çalışma örneklemi, İstanbul’da yaşayan ve nörolojik ya da psikiyatrik bir hastalık öyküsü olmayan ve çalışmaya gönüllü olarak katılmış olan 180 kişiden oluşmaktadır. Denekler, 3 farklı yaş ve 4 farklı eğitim düzeyine göre ve her bir yaş-eğitim düzeyi kesişimi 15 kişi içerecek seçilde çalışmaya dahil edilmişlerdir. Deneklerin % 47.8’i erkek (N=86) ve %52.2’si kadındır (N=94). Yaş düzeyleri içinde, 65 ve üstü gruptaki denekler İstanbul’daki çeşitli huzur evlerinde yaşayan bireylerin katılımıyla sağlanmıştır. Deneklerin yaş ve eğitim değişkenlerine göre dağılımı aşağıdaki tablolarda belirtilmiştir:

Bulgular

ADAS-cog Psikometrik Analizleri

ADAS-cog psikometrik analizleri içsel tutarlılık güvenilirlik, ölçüt bağıntılı ve yapı geçerlilik analizlerini içermiştir.

ADAS-cog Güvenilirlik Analizleri

İçsel tutarlılık güvenilirlik analizlerinde (N=180) ADAS-cog skalası boyutları içsel tutarlılık Cronbach Alfa katsayısı hesaplanmıştır.

ADAS-cog skalası Türkçe formunun içsel tutarlılık Cronbach Alfa güvenilirlik katsayısının yüksek düzeyde olduğu (· = 0,77) görülmüştür.

ADAS-cog Geçerlilik Analizleri

Ölçüt bağıntılı geçerlilik analizleri

ADAS-cog skalası ölçüt bağıntılı geçerlilik analizlerinde, ADAS-cog skalasının Standardize Mini Mental Test (SMMT) ile ilişkileri Pearson korelasyon analizi ile incelenmiştir (N=180). ADAS-cog uygulamalarıyla birlikte aynı örnekleme SMMT uygulamaları da yapılmıştır.

SMMT, Folstein ve arkadaşları tarafından 1975 yılnda geliştirilmiş, kognitif bozuklukların derecelendirilmesinde kullanılan kısa bir nöropsikolojik ölçüm aracıdır.5 SMMT’nin Türkçe formu güvenilirlik ve geçerlilik çalışmaları Güngen ve arkadaşları tarafından 2002 yılında yapılmıştır.6 Bu çalışmalarda SMMT’nin Türk toplumunda hafif demans tanısında geçerli ve güvenilir olduğu saptanmıştır. SMMT, oryantasyon, bellek, dikkat, dil, görsel-mekansal beceri işlevlerini değerlendirmektedir ve bir ölçek toplam puanı vermektedir.

ADAS-cog skalası Türkçe formunun SMMT ile korelatif ilişkilerini inceleyen ölçüt bağıntılı geçerlilik analizleri sonuçları aşağıda sunulmaktadır:

ADAS-cog skalası Türkçe formunun ölçüt bağıntılı geçerlilik analizleri, ADAS-cog’un, benzer nitelikte kognitif işlevleri değerlendiren başka bir ölçüm aracı olan SMMT testi ile, teorik beklentiler doğrultusunda çok anlamlı korelatif ilişkiler gösterdiğini (r = -0.27 ile r = -0.74 arasında ve hepsi p<.01 düzeyinde anlamlı) ve kognitif işlevleri değerlendirmekte geçerli bir araç olduğunu ortaya koymaktadır.

Yapı geçerliliği analizleri

Yapı geçerliliği analizlerinde ADAS-cog skalasının tüm boyutlarının ve toplam puanının birbirleriyle ilişkileri Pearson korelasyon analizi ile incelenmiştir (N=180). Korelasyon analizi sonuçları aşağıdaki tabloda sunulmaktadır:

Dağılabilirliği

Yapılan analizler sonucunda, tüm boyutların birbirleriyle ve toplam puanla, r = 0.20 ile r = 0.80 arasında ve hepsi p<.01 düzeyinde anlamlı korelatif ilişki gösterdiği tespit edilmiştir. (1. Kelime Hatırlama boyutu ile 9. Konuşma Dili Yeteneği boyutu arasındaki ilişki r = 0,17; p<.05 düzeyindedir). Tüm bu bulgular, teorik beklentilerle çok uyumludur ve ADAS-cog skalası Türkçe formunun yapı geçerliliğine ilişkin önemli bir sonuçtur.

ADAS-cog skalası Türkçe formu betimsel istatistik analizleri

Psikometrik analizler sonucunda daha ileri çalışmalar için uygun olduğu görülen ADAS-cog skalası Türkçe formunun, alt boyutları ve toplam puanı için normal erişkin Türk örneklemindeki betimsel istatistik değerleri (aritmetik ortalama, standart sapma) ve bu çerçevedeki persantil-normatif değerleri (medyan, 25. ve 75. persantil) tespit edilmiştir.

Aşağıdaki tabloda, her bir ADAS-cog boyutu için tespit edilen bu değerler sunulmaktadır.

Tartışma

Bu çalışmada, Alzheimer hastalığının tanısı, izlenmesi ve özellikle yeni tedavi girişimlerinin değerlendirilmesinde en çok kullanılan test bataryalarından biri olan ADAS-cog skalasının Türkçe formu için, yaş ve eğitim düzeyi dikkate alınarak seçilmiş 180 kişilik bir normal erişkin Türk örneklemde, betimsel istatistikleri ve bu çerçevede persantilnormatif değerleri belirlenmiştir.

Bu betimsel istatistik çalışmalardan önce, ADAS-cog skalasının Türkçe formunun çeviri çalışmaları yapılmıştır. Türkçe çeviri çalışmalarında gerekli görülen boyutlarda (kelime hatırlama, kelime tanıma, nesne ve parmak adlandırma) bazı kelime değişiklikleri yapılmıştır. Ayrıca, kelime hatırlama boyutu için, orijinal formda eksiklik olarak görülen, uzun süreli hatırlama ve tanıma testi eklenmiştir. ADAS-cog tanı amacıyla kullanıldığında skalanın orijinal versiyonunda bulunmayan, ancak bu çalışmada uygulanan gecikmiş kelime hatırlama ve tanıma testleri erken dönem bellek bozukluklarının saptanmasında önemli olabilir.

ADAS-cog Türkçe formu hazırlandıktan sonra uygulamalara geçilmiştir. Uygulamalarda veri toplama çalışmaları 180 normal erişkinle yapılmış ve ardından, önce psikometrik analizler, sonra da betimsel istatistik analizler tamamlanmıştır.

Psikometrik analizler, Türkçe formun yüksek bir içsel tutarlılığa sahip olduğunu (Cronbach Alfa = 0.77); Standardize Mini Mental Test (SMMT) ile teorik beklentiler doğrultusunda korelatif ilişkiler gösterdiğini (r = -0.27 ile r = 0.74 arasında ve hepsi p<.01 düzeyinde anlamlı) ve ADAS-cog skalası boyutları ile toplam puan boyutu arasındaki korelatif ilişkilerin yine teorik beklentiler doğrultusunda olduğunu (r = 0.17 ile r = 0.80 arasında ve hepsi p <.05 veya p <.01 düzeyinde anlamlı) ortaya koymaktadır.

ADAS-cog skalası Türkçe formuna ilişkin yeni çalışmalar, normal erişkin örneklemle yapılan bu çalışmaların hasta örneklemlerde de tekrarlanması yönünde olabilir.

Psikometrik çalışmalar ADAS-cog skalası Türkçe formuna ilişkin bir betimsel istatistik çalışmanın uygunluğuna işaret etmiştir. Yapılan betimsel istatistik  çalışmada, aritmetik ortalama ve standart sapma betimsel istatistikleri ile persantil-normatif değerler tespit edilmiştir. Bu istatistik ve değerler, 3 yaş grubu ve 4 eğitim grubu kesişimleri çerçevesinde 180 kişilik bir normal erişkin örneklem için gerçekleştirilmiştir. ADAS-cog skalası tanı ve izleme amacıyla kullanıldığında da hastanın ait olduğu yaş ve eğitim grubunun persantil-normatif değerlerinin göz önünde bulundurulması önemlidir.

Özetle, bu çalışmanın sonuçları ve yayınlanan persantil-normatif değer tabloları ADAS-cog skalasının ülkemizde çeşitli klinik ve araştırma uygulamalarında, uluslararası düzeyde kıyaslamaları mümkün kılacak şekilde, daha güvenle ve daha kantitatif yöntemlerle kullanılmasına olanak verecektir.

Teşekkür

Yazarlar, araştırma istatistik analizlerine katkılarından dolayı uzman psikolog Erkan Kalem’e teşekkür eder.

1.         Amerikan Psychiatric Assosiation. Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer’s Disease and other dementias of late life. Am J Psychiatry 1997; 154 (Supplement): 1-39.

2.         Öktem Ö., Nöropsikolojik Testler ve Nöropsikolojik Değerlendirme. Türk Psikoloji Dergisi 33; (Özel sayı: Psikolojik Testler 1): 33-44, 1994.

3.         Rosen G., Wilma D.R., Mohs Richard C., David Kenneth L. A new Rating Scale for Alzheimer’s Disease, Am J Psychiatry 1984; 141: 1356-64.

4.         Shader R.L., Harmatz J.S., Sazman C. A new scale for clinical assessment in geriatric populations: Sandoz Clinical assessment-Geriatric (SCAG). J Am Geriatr Soc 1974; 12: 107-13.

5.         Folstein M.F., Folstein S., Mc Hugh P.R. "Mini Mental State" A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Rev 1975; 12: 189-98.

6.                  Güngen C., Ertan T., Eker E., Yaşar R., Engin F. Standardize Mini Mental Test’in Türk Toplumunda Hafif Demans Tanısında Geçerlilik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13: 273-82.

nöropsikolojik testler, ADAS-cog, nöropsikolojik testler, ADAS-cog,